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    導(dǎo)語：醫(yī)生有一種分級方式，這種分級方式與職稱無關(guān)，但是與醫(yī)生的品質(zhì)相關(guān)。職稱的分級方式追求的是職位（position）和待遇，而品質(zhì)分級方式追求的是領(lǐng)導(dǎo)力（leadership）。

    醫(yī)生級別的前生今世

    從誕生“醫(yī)生”一詞開始，這個(gè)職業(yè)就有明顯的級別特征。

    宋朝之前對醫(yī)生的稱呼較為混亂，一般按照從事的專業(yè)進(jìn)行稱呼，比如食醫(yī)、疾醫(yī)、金瘡醫(yī)等。

    唐末五代時(shí)期，人心混亂，統(tǒng)治者窮奢極欲，官職變成可以賣錢的商品，以致官職泛濫。以官名互稱變成了當(dāng)時(shí)社會的一種風(fēng)尚，幾乎任何一個(gè)職業(yè)都可以用一個(gè)相應(yīng)的官職來稱呼。上至**，下至平民誰都離不開醫(yī)生，因此，人們就用官職中品級極高的“大夫”、“郎中”來稱呼。

    “醫(yī)生四十人”,即指學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的人。直至近代，醫(yī)生才成為為業(yè)醫(yī)者的通稱。

    近代，醫(yī)生有了新的級別稱謂，我國把不同級別的醫(yī)生稱為實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。學(xué)醫(yī)的人一生都為晉升奮斗，一生都在準(zhǔn)備各種各樣的晉升考試，其中的滋味只有在這個(gè)行業(yè)才能真正地體會到。

    除了這些類似官級稱謂之外，醫(yī)生還有另外一種分級方式，這種分級方式與職稱無關(guān)，但是與醫(yī)生的品質(zhì)相關(guān)。職稱的分級方式追求的是職位（position）和待遇，而品質(zhì)分級方式追求的是領(lǐng)導(dǎo)力（leadership）。美國廣播電視的先驅(qū)、管理**DonaldH.McGannon（1920-1984）曾經(jīng)有一句至理名言：“領(lǐng)導(dǎo)力是行動(dòng)，而不是職位（Leadership is action,not position）”.職稱給你職位，并不一定帶來領(lǐng)導(dǎo)力。

    按照品質(zhì)，可以把醫(yī)生分為四個(gè)級別：

    培訓(xùn)中的醫(yī)生（physician in the training）

    顧名思義，培訓(xùn)中的醫(yī)生是指正在接受培訓(xùn)的醫(yī)生，也就是不能完全***行醫(yī)的醫(yī)生。他們的醫(yī)療行為不規(guī)范，不能正確診斷和處理患者。

    正在培訓(xùn)中的醫(yī)生有兩個(gè)類型，常見的是實(shí)習(xí)醫(yī)生或者低年住院醫(yī)師，由于經(jīng)歷和知識的缺乏，對醫(yī)學(xué)和專業(yè)知識的把握不太準(zhǔn)確，需要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下工作。還有一個(gè)類型是明知故犯，受了其他不健康因素的影響，臨床使用更多的指南不推薦的非基本用藥，這是基本職業(yè)道德出現(xiàn)了偏差。因此，培訓(xùn)中的醫(yī)生既可能是資歷很淺的醫(yī)生，也有可能是獲得高級職稱的“資深”醫(yī)生。他們的醫(yī)療行為保證不了患者的安全。

    合格的醫(yī)生（qualified physician）

    合格的醫(yī)生是掌握了扎實(shí)的專業(yè)知識和臨床技巧，熟悉循證醫(yī)學(xué)研究和臨床指南，在臨床實(shí)踐中遵循指南，按照指南的基本要求進(jìn)行臨床診斷和治療，對指南的依從性高，能使患者獲得較好的臨床結(jié)局。

    這是***行醫(yī)的底線，也是職業(yè)道德的底線。無數(shù)研究證實(shí)，遵循指南便可獲得良好的結(jié)局。提高指南的依從性是各國醫(yī)療實(shí)踐者的追求，比如美國的“跟著指南走（GetWith The Guidelines,GWTG）”,中國的“金橋工程（Golden Bridge Project）”都是典范之作。

    可惜的是，腦血管病的醫(yī)療實(shí)踐中，臨床實(shí)踐和臨床指南之間仍然存在很大的距離，也就是說很多臨床醫(yī)療行為甚至突破了這個(gè)底線，因此，培訓(xùn)和教育仍然是非常重要的任務(wù)。

    優(yōu)秀的醫(yī)生（good physician）

    優(yōu)秀的醫(yī)生能夠更為靈活地應(yīng)用學(xué)習(xí)的知識，他們在指南的基礎(chǔ)上充分考慮患者的個(gè)體差異，比如腦血管病危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制、伴發(fā)疾病、患者社會經(jīng)濟(jì)地位、藥物基因組和蛋白組學(xué)等，對患者進(jìn)行分層和個(gè)體化治療。

    優(yōu)秀的醫(yī)生能夠捕獲新的知識，能夠敏感感知更多的臨床信息，能夠更為深入地分析獲得的臨床數(shù)據(jù)，能夠更全面地把握臨床的全局，他們更看重患者生存質(zhì)量的提高，而不是單獨(dú)疾病的治療。他們是醫(yī)學(xué)的將才，是臨床的能工巧匠，他們能夠自如地解決、面對一個(gè)又一個(gè)臨床問題。

    管理學(xué)上有句名言：“優(yōu)秀是卓越的大敵，因?yàn)閮?yōu)秀，所以難以卓越”.醫(yī)學(xué)更是缺乏卓越的醫(yī)生。

    卓越的醫(yī)生（great physician）

    卓越的醫(yī)生的特征是創(chuàng)新，理論的創(chuàng)新、實(shí)踐方式的創(chuàng)新。創(chuàng)新來自臨床研究，研究改變知識結(jié)構(gòu)，研究改變臨床證據(jù)鏈，研究改變臨床指南，研究改變醫(yī)學(xué)實(shí)踐方式。卓越的醫(yī)生是思想家，他們閃光的思想影響著其他同行。卓越的醫(yī)生的工作，獲益的不是一個(gè)患者，一個(gè)案例，而是一個(gè)行業(yè)，一群患者。

    有時(shí)，聽到同行還在議論臨床和研究孰輕孰重，還在討論被科學(xué)引文索引（science citation index,SCI）收錄文章的導(dǎo)向是否有問題。我感覺這是一種悲哀，一種混亂。

    社會沒有教會我們對自己的定位，社會也沒有規(guī)劃好每個(gè)人的位置，這會讓醫(yī)生感到迷茫。規(guī)范的醫(yī)療行為是我們的底線，優(yōu)秀是我們的追求，優(yōu)秀的醫(yī)生會創(chuàng)造一個(gè)又一個(gè)醫(yī)學(xué)奇跡，而卓越的醫(yī)生會創(chuàng)造一個(gè)時(shí)代的奇跡。

    不規(guī)范的醫(yī)生不會成為一個(gè)優(yōu)秀醫(yī)生，而卓越醫(yī)生的創(chuàng)新來自豐厚的積淀，沒有基礎(chǔ)的創(chuàng)新會導(dǎo)致創(chuàng)新的迷失，沒有創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)是沒有未來的醫(yī)學(xué)。