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    為推進分級診療，12月7日，重慶市**發(fā)布《***辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確規(guī)定50個病種試點基層首診，并表示還將適時擴大病種范圍。

    次日，山東省也發(fā)布分級診療的實施意見，同樣規(guī)定將選擇至少30種慢性病、常見病作為“首診在基層”的突破口。

    可以預見的是，越來越多的地方會加入到基層首診制試點中來，那么基層醫(yī)療準備好迎接即將到來的大考了嗎？

    醫(yī)保杠桿或難留住患者

    政策希望通過醫(yī)保起付線與報銷比例的調整，對參保者的就醫(yī)行為產(chǎn)生引導作用。此番山東的政策就提出“適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保支付比例，不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的報銷比例原則上相差不低于10%”.

    10%的報銷比例有多大的含金量？我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務價格本來就很低，早前華西醫(yī)院副主任醫(yī)師的掛號費漲了400%,也才達到20塊。換句話說，站在患者角度，報銷比例提高10%基本上也省不了多少錢，既然20塊可以掛到三甲醫(yī)院的專家門診，為何要省幾塊錢來看水平參差不齊的基層醫(yī)生？提高報銷比例并不能左右患者的就醫(yī)行為。

    除了提高基層報銷比例，很多地方也***各種政策，規(guī)定在基層首診后再向上級醫(yī)院轉診，可以獲得報銷比例等方面的優(yōu)惠。

    2013年10月，青海率先在全省推行該政策，甚至規(guī)定“參保人群不通過逐級轉診就不予支付醫(yī)保報銷費用”,但效果也不盡如人意。因為在“先住院、后結算”的制度下，很多患者都選擇在三級醫(yī)院先住院，再到一級、二級醫(yī)院辦理轉診手續(xù)。更荒唐的是，在該省的轉診證明中，轉診原因除了“下級醫(yī)院條件有限”,還包括“本院可以救治，但患者要求必須轉入上級醫(yī)療機構”.

    由此可見，如果基層首診僅僅是為了方便三級醫(yī)院掛號和提高報銷比例，基層醫(yī)療機構難免淪為開轉診單的地方。

    基層醫(yī)療能否hold住？

    想要達到常見病、慢性病等首診在基層，關鍵要看醫(yī)療水平能否滿足群眾需求，基層醫(yī)療機構是否接得住。

    今年12月1日，衛(wèi)計委曾下發(fā)通知，指出“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責疾病臨床初步診斷”,未來高血壓和糖尿病都不能直接到大醫(yī)院看，必須首先經(jīng)過基層醫(yī)療機構診治，只有基層全科醫(yī)生判斷符合轉診標準，才可以上轉到二級及以上醫(yī)院治療。

    這項政策“看上去很美”,但實際操作中卻阻礙重重。

    首先是基層醫(yī)生的水平，雖然從重慶發(fā)布的首診病種來看，合格的基層醫(yī)生完全可以對這些疾病進行合適的診斷，但我國“優(yōu)秀醫(yī)生都往三甲醫(yī)院跑，基層留不住人”的現(xiàn)狀卻讓人擔憂，根據(jù)《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，我國社區(qū)醫(yī)生中，達到本科及以上學歷水平的只有37%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至只有9.2%,盡管學歷并不能完全代表醫(yī)生水平，但也是一個重要的參考標準。連本科學歷都達不到，也基本沒有經(jīng)歷過規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓，其診療水平自然會受到質疑。

    中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會會長、北京大學第一醫(yī)院內分泌科主任郭曉蕙曾在接受《醫(yī)學界》采訪時表示：很多糖尿病患者在大醫(yī)院調整好用藥方案回到社區(qū)后，社區(qū)醫(yī)生竟不敢按照病人實際情況調整胰島素用藥方案。甚至有患者兩年后到大醫(yī)院復診，血糖已經(jīng)大大變化了，可是治療方案一點都沒變。

    除了醫(yī)生水平，基層用藥也是一個大難題。由于基層藥物的種類不多，很多疾病可能無法在基層配備到最適合的藥物，得到最有效的治療方案。

    基層缺乏吸引力是最大的痛

    要想真正讓“小病留在社區(qū)”,醫(yī)生的數(shù)量和質量都至關重要，但能不能讓優(yōu)質的全科和?？漆t(yī)生下沉卻不能靠行政命令。

    據(jù)了解，香港的全科醫(yī)生開診所月收入可以達到十幾萬港元，**家庭醫(yī)生的月收入在50萬新臺幣左右（人民幣10萬元左右）。然而在內地，即使是在經(jīng)濟發(fā)達的上海市區(qū)縣，全科醫(yī)生的年收入尚不足港臺地區(qū)一個月的收入，偏遠地區(qū)甚至年薪還不足5萬元，全科醫(yī)生基本成為“小醫(yī)生”的代名詞。

    而對于?？漆t(yī)生來說，普遍存在因醫(yī)院級別不同、收費標準不同而導致的醫(yī)生收入和地位的巨大差異，如果用三級標準框定了醫(yī)生的價值，又有哪些醫(yī)生心甘情愿“低人一等”?

    為了緩解基層的醫(yī)生荒，目前我國很多地區(qū)都有職稱晉升前到基層服務的強制規(guī)定，但由于輪轉時間短、系統(tǒng)性差，大都流于形式，醫(yī)生們也是怨聲載道，“下基層”成為硬性指標和不得不完成的任務，于留住人才無益。

    中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，如果簡單粗暴地將醫(yī)院分為“三級”,必然形不成分級診療，患者一定會流向更高級別的醫(yī)療機構。分級診療的本質應該是分工診療，社區(qū)基層醫(yī)院、縣級醫(yī)院、城市大型醫(yī)院各司其職，在醫(yī)療服務體系中建立合理有序的分工體系。而反觀目前的我國醫(yī)療體系的現(xiàn)狀，分級診療仍然任重而道遠。