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    據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前約有9240萬(wàn)成年人正面臨著糖尿病的危險(xiǎn)。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一。臨床特征為蛋白尿、高血壓、水腫、晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。糖尿病腎病多見(jiàn)于病程10年以上的患者，一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，病情不可逆轉(zhuǎn)，往往發(fā)展為終末期腎衰竭，糖尿病腎病已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一。糖尿病腎病（DKD）的防止應(yīng)從一級(jí)預(yù)防抓起，應(yīng)注重對(duì)肥胖、代謝綜合征等糖尿病危險(xiǎn)因素的預(yù)防、監(jiān)控和治療。在治療中強(qiáng)調(diào)綜合治療，突出其高度個(gè)體化的特征，制定有針對(duì)性的治療措施。

    1.控制高血糖

    糖尿病防止和并發(fā)癥防止試驗(yàn)（DCCT）和英國(guó)2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）分別驗(yàn)證了無(wú)論是型糖尿病，還是2型糖尿病，嚴(yán)格控制高血糖均能明顯減少DKD的發(fā)生和延緩其病程的進(jìn)展。目前認(rèn)為，對(duì)新診斷的糖屎病患者早期用胰島素強(qiáng)化控制血糖可明顯減輕高糖毒性和脂毒性，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，進(jìn)而緩解病情，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)病危險(xiǎn)。

    2.控制高血壓

    UKPDS研究表明將糖尿病患者的收縮壓從154 mm Hg降至144 mm Hg，可以使蛋白尿的發(fā)生率下降30％。循證醫(yī)學(xué)研究也已證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張索Ⅱ受體拮抗劑能有效的控制患者血壓，減少蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展。對(duì)伴高血壓的DKD患者血壓要求控制在／80 mm Hg。如果病人出現(xiàn)明顯蛋白尿和（或）腎功能損害。血壓力求控制在125／75 mm Hg。雖然JNC7（美國(guó)高血壓預(yù)防檢測(cè)評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告）高血壓治療指南將噻嗪類利尿劑、B一受體阻滯剞、ACEI、ARB和鈣離子拮抗劑均列為DKD患者一線抗高血壓藥，但臨床上多以ACEI和為首選藥物。

    3.糾正脂代謝紊亂

    DKD患者LDL>3.38 mmol/L，甘油三酯>2 26 mmol/L應(yīng)開(kāi)始調(diào)脂治療。他汀類降脂藥為首選藥物。他汀類降脂藥不僅能有效降低高脂血癥，它還能通過(guò)其抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，減輕心血管并發(fā)癥；通過(guò)抑制系膜細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生纖溶酶原活性抑制物（PAT一1）的表達(dá)。減輕腎臟病變，延緩腎小球硬化的發(fā)生。

    4.控制蛋白尿

    DKD患者蛋白尿的形成除血流動(dòng)力學(xué)因素外，腎小球系膜病變和足細(xì)胞損傷在其形成及其加重過(guò)程中均起著重要的作用。DKD早期腎小球出現(xiàn)的高濾過(guò)、高灌注和高壓與腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的激活有關(guān)，由此導(dǎo)致的對(duì)腎小球毛細(xì)血管的機(jī)械牽張力會(huì)直接影響足細(xì)胞相關(guān)蛋白的表達(dá)及足細(xì)胞在腎小球基底膜的附著。因此，ACEI和ARB可通過(guò)改善局部血流動(dòng)力學(xué)異常和保護(hù)足細(xì)胞功能來(lái)達(dá)到治療蛋白尿的目的。

    5.新出現(xiàn)的治療藥物

    ①噻唑烷二酮（TZD）：TZD是一類治療2型糖尿病的新藥，其主要機(jī)制：與位于肝臟、骨骼肌、脂肪組織等胰島素靶器官上的過(guò)氧化物酶增殖因子激活受體γ（PPARγ）結(jié)合，調(diào)節(jié)許多特定參與脂、糖代謝的基因轉(zhuǎn)錄，這些基因的表達(dá)增加，能提高胰島素的敏感性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)TZD類藥物可降低早期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄率，減慢糖尿病腎病進(jìn)程。其機(jī)制可能為TZD減少DKD患者腎臟系膜區(qū)基質(zhì)擴(kuò)張，激活系膜細(xì)胞的PPARγ或PPARa發(fā)揮局部的基因調(diào)控作用。同時(shí)，TZD還能降低甘油三酯和游離脂肪酸，這可能是其腎臟保護(hù)作用的機(jī)制之一。目前已有吡格列酮的臨床研究證實(shí)其能降低早期DKD的尿蛋白排泄量。

    ②糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）抑制劑：AGEs是DKD發(fā)生和發(fā)展的重要致病因素，AGEs抑制劑可以減少高糖誘導(dǎo)的AGEs形成的增多，抑制AGEs及糖氧化產(chǎn)物在組織蛋白和器官中的積累，從而減慢糖尿病腎病進(jìn)程。氨基胍等AGEs抑制劑在動(dòng)物模型中顯示了良好的治療作用。

    ③蛋白激酶C（PKC）抑制劑：PKC尤其是PKC2β過(guò)度活化參與了糖尿病的血管病變。研究表明β抑制劑LY2333531能明顯減輕DKD腎小球系膜擴(kuò)張、腎小管間質(zhì)損傷及腎小球硬化，目前PKC2β抑制劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

    ④抗氧化劑：高血糖誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激也是糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制之一，抗氧化劑在DKD中的應(yīng)用方面的研究也較多，可作為DKD的輔助用藥。如維生素E、牛黃酸等。

    6.透析治療和移植

    對(duì)糖尿病腎病腎衰竭的治療目前傾向于早期透析，而糖尿病腎病對(duì)腎衰竭的耐受性差，早期透析能提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后，GFR降至15 ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始透析。

    7.腎移植或胰-腎聯(lián)合移植

    糖尿病腎病中的新概念

    即使我們控制了患者的血糖和血壓，糖尿病腎病也還在進(jìn)展。說(shuō)明存在獨(dú)立于血糖和血壓之外的導(dǎo)致疾病進(jìn)展的機(jī)制。
    1）糖尿病患者循環(huán)中的因子直接導(dǎo)致了足細(xì)胞炎癥反應(yīng)。正常人的足細(xì)胞暴露于糖尿病患者血漿后，出現(xiàn)功能異常，更容易死亡。
    2）維生素D的核受體以及膽汁酸在糖尿病腎病的發(fā)生和預(yù)防方面發(fā)揮著重要作用。維生素D的核受體以及膽汁酸在腎臟中均高表達(dá)，兩類受體在腎臟病進(jìn)展、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激方面均發(fā)揮作用。
    3）VEGF-糖尿病腎病的促進(jìn)因子。VEGF及其生成細(xì)胞-足細(xì)胞是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展和嚴(yán)重程度的關(guān)鍵決定因素。
    4）足細(xì)胞中的胰島素信號(hào)在維持腎臟功能具有重要作用。糖尿病狀態(tài)下，增強(qiáng)足細(xì)胞的胰島素敏感性可能對(duì)早期糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展具有有益的治療作用。

    隨著糖尿病腎病發(fā)病率逐年增高，我們?cè)谂R床工作中應(yīng)常規(guī)篩查，爭(zhēng)取盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。一旦確診應(yīng)積極防止，以達(dá)到減緩糖尿病腎病進(jìn)程，延緩患者進(jìn)入腎衰竭的時(shí)間，改善患者生活質(zhì)量、減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)患者壽命的目的。對(duì)最近發(fā)現(xiàn)的糖尿病腎病中的新的機(jī)制，我們應(yīng)進(jìn)一步探索其機(jī)制，積極尋找新的治療靶點(diǎn)。