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    一、小兒腹瀉病概述

    腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，除中國(guó)外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)自**，尤其自80年代以來(lái)，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件有了明顯的改善，但由于原有基礎(chǔ)薄弱，仍屬發(fā)展中國(guó)家，根據(jù)我國(guó)衛(wèi)計(jì)委防疫司（現(xiàn)疾病控制司）的調(diào)查結(jié)果分析，我國(guó)每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下小兒的年發(fā)病率平均為1.9次/人。世界衛(wèi)生組織于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃，1980年正式實(shí)施，1991年推出第一版《腹瀉病診斷治療指南》，這些規(guī)劃和指南的實(shí)施，尤其是口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用，對(duì)于減少腹瀉兒童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5歲以下小兒因急性腹瀉年死亡人數(shù)已從1979年的450萬(wàn)降至160萬(wàn)。在我國(guó)，1992年衛(wèi)計(jì)委委托全國(guó)有關(guān)專家制訂《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》，該方案在全國(guó)的實(shí)施對(duì)提高我國(guó)腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的死亡率起到了重要作用，但腹瀉病仍為常見病，而且是5歲以下兒童的主要死亡原因之一，在腹瀉的治療中，存在不合理應(yīng)用抗菌藥物和過(guò)多使用靜脈補(bǔ)液等問題。

    近年來(lái)，對(duì)于腹瀉病治療的研究中有兩項(xiàng)重要的成果：
    ①將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總的滲透壓降低到245mOsm/l的“低滲”ORS（hypoosmolarityORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液；
    ②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來(lái)兩三個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。

    為了完善在腹瀉治療管理中的綜合治療策略，大幅降低腹瀉兒童的死亡數(shù)，實(shí)現(xiàn)到2015年五歲以下小兒因腹瀉死亡數(shù)比1990年減少三分之二的新千年目標(biāo)，WHO和UNICEF在2005年聯(lián)合發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，該指南得到了美國(guó)國(guó)際開發(fā)署和全世界許多專家的協(xié)助支持。新指南中仍強(qiáng)調(diào)口服補(bǔ)液重要性，推薦使用新ORS（“低滲”ORS）配方取代以前的ORS配方，并且強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時(shí)及早補(bǔ)充鋅。新ORS的配方和組成見表

    考慮到各國(guó)和各地區(qū)的具體情況，“低滲”ORS的組成有一個(gè)允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200－310mmol/L、鈉60-90mmol/L、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀15－25mmol/L、檸檬酸8-12mmol/L、氯化物50-80mmol/L。

    為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，反應(yīng)國(guó)際上腹瀉病研究的新成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合組織有關(guān)專家制訂兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。方案經(jīng)過(guò)反復(fù)醞釀?dòng)懻?，?qiáng)調(diào)盡早口服補(bǔ)液，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識(shí)別，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方（在下文的治療原則中出現(xiàn)的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”ORS），供兒科臨床工作者以及衛(wèi)生保健工作者在實(shí)際工作中參照應(yīng)用。

    二、小兒腹瀉病診斷原則

    1.根據(jù)家長(zhǎng)和看護(hù)者對(duì)患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。

    2.根據(jù)病程分類
    急性腹瀉?。翰〕淘?周以內(nèi)；遷延性腹瀉??；病程在2周—2個(gè)月；慢性腹瀉?。翰〕淘?周以上。

    3.對(duì)腹瀉病患兒須評(píng)估有無(wú)脫水和電解質(zhì)紊亂：
    ⑴脫水程度評(píng)估：分輕、中、重三度；具體參照表2。
    ⑵盡可能對(duì)中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?br />
    4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因，急性水樣便腹瀉患者（約占70%）多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，粘液膿性、膿血便患者（約占30%）多為侵襲性細(xì)菌感染。必要時(shí)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測(cè)。

    5.對(duì)慢性腹瀉病還須評(píng)估消化吸收功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等。

    三、小兒腹瀉病治療原則

    1.脫水的預(yù)防及治療
    ⑴預(yù)防脫水：
    從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。
    ⑵輕至中度脫水：
    口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量（ml）=體重（kg）×（50～75），4小時(shí)內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。以下情況提示口服補(bǔ)液可能失?。孩俪掷m(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4小時(shí)，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案；4小時(shí)后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?br />     ⑶重度脫水：
    ①靜脈輸液
    采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進(jìn)行；首先以2：1等張液20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液）按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；在補(bǔ)液過(guò)程中，每1-2小時(shí)評(píng)估一次患者脫水情況，如無(wú)改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在6小時(shí)后或較大兒童在3小時(shí)后重新評(píng)估脫水情況，選項(xiàng)擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療； 一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4小時(shí)后，兒童在1-2小時(shí)后，即給予ORS。
    ②鼻飼管補(bǔ)液
    重度脫水時(shí)如無(wú)靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml/（kg·h）的速度補(bǔ)充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過(guò)120ml/kg。每1-2小時(shí)評(píng)估一次患者脫水情況。

    2.繼續(xù)喂養(yǎng)
    ⑴調(diào)整飲食
    母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個(gè)月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個(gè)月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉未、新鮮果汁。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對(duì)**可暫時(shí)給予改為低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。
    ⑵營(yíng)養(yǎng)治療
    ①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。
    ②過(guò)敏性腹瀉：以牛奶過(guò)敏較常見。避免食入過(guò)敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。
    ③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。
    ④靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。

    3.補(bǔ)鋅治療
    急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。

    4.合理使用抗菌藥物
    腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測(cè)；
    急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；粘液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時(shí)后，病情未見好轉(zhuǎn)，考慮更換另外一種抗菌藥物；強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠；應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。

    5.其他治療方法
    有助于改善腹瀉病情、縮短病程。
    ⑴腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散
    ⑵微生態(tài)療法給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；
    ⑶補(bǔ)充維生素A；
    ⑷抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。
    ⑸中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。

    6.腹瀉病的家庭治療
    無(wú)脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四原則，即：
    ⑴給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；
    ⑵鋅的補(bǔ)充；
    ⑶持續(xù)喂養(yǎng)患兒；
    ⑷及時(shí)將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療診治：
    ①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大。
    ②不能正常飲食。
    ③頻繁嘔吐、無(wú)法口服給藥者。
    ④發(fā)熱（<3月嬰兒體溫>38℃，3-36月幼兒體溫>39℃）。
    ⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等。
    ⑥糞便帶血。
    ⑦年齡<6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。

    四、腹瀉病的預(yù)防

    1.注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：
    2.提倡母奶喂養(yǎng)：
    3.積極防止?fàn)I養(yǎng)不良：
    4.合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，
    5.接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。