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    一般情況：患者，男，65歲。

    主訴：發(fā)熱1周，伴胸悶、心悸、腹瀉4d,意識障礙1d。

    現(xiàn)病史：患者住院前1周受涼后自覺發(fā)熱，體溫升高為38～39.6℃，伴食欲下降，偶咳嗽、咯白痰，無咯血。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查WBC6.3×10*9/L,對癥治療2d無好轉(zhuǎn)，后住院輸注“頭孢西丁”，體溫未見明顯下降。住院前4d患者出現(xiàn)胸悶、心悸，腹痛、腹脹，腹瀉5～6次/日，為黃稀便，每次量約100～200ml,伴全身酸痛、乏力，無惡心、嘔吐，無嘔血及黑便?；颊呷愿邿?，體溫39.6℃，出現(xiàn)意識模糊、譫妄，遂由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院急診搶救室。

    既往史：發(fā)現(xiàn)心律失常1年余，間斷服用丹參滴丸治療。否認(rèn)高血壓病、糖尿病及肺部疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。吸煙史30余年，已戒煙10余年。

    入院查體：T37.7℃，P123次/min,R35次/min,BP136/70mmHg。神志模糊，鞏膜黃染，口唇紫紺。左上肺叩濁，雙肺呼吸音粗，可聞及濕口羅音。心音稍弱，HR146次Pmin,房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。雙側(cè)Babinski征（-）。入院時APACHEII評分30分，死亡危險度52.45%。

    輔助檢查：
    （1）血WBC11.3×10*9/L,N0.92。
    （2）尿常規(guī)：蛋白1.0g/L,UBG33μmol/L,RBC2～3個/HP。
    （3）便常規(guī)：WBC6個/HP,便潛血（OB）（-）。
    （4）心肌梗死三項：肌紅蛋白（MYO）>500ng/ml,肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.2ng/ml,TNI<0.05ng/ml。
    （5）血生化：BUN9.6mmol/L,Cr92μmol/L,Glu8.09mmol/L,Na+133.9mmol/L,Ca2+1.89mmol/L,K+、Cl-、CO2-CP正常；
    （6）血?dú)夥治觯簆H7.535,PaCO222.4mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO258.9mmHg,SaO296.7%,HCO-319.1mmol/L,BE-0.8mmol/L。
    （7）血清酶學(xué)：血淀粉酶158U/L（正常0～200U/L），尿淀粉酶2073U/L（正常0～900U/L），ALT45U/L,AST95U/L,LDH664U/L,ALB28.1g/L,T2Bil25.6μmol/L,D2Bil20.7μmol/L。
    （8）DIC全項：PT14.6s,PTA93%,FIB8.27g/L,APTT42.8s,D-Dimer2400ng/ml,FDP>20μg/ml。
    胸片示左上肺大片狀影。腹平片、超聲示腸管脹氣明顯。
    心電圖示：心房顫動，室性期前收縮。

    擬診斷肺部感染，房顫，腹痛原因待查，給予頭孢吡肟、阿奇霉素抗感染，胺碘酮減慢心律及吸氧、胃腸減壓等對癥處理，為進(jìn)一步診治收入急診監(jiān)護(hù)病房。

    入院初步診斷：重癥肺炎，軍團(tuán)菌肺炎可能性大，I型呼吸衰竭，MODS（多器官功能障礙綜合征）。

    入院后治療方案：
    （1）抗炎治療：給予紅霉素0.75g每日2次（即1.5gPd），亞胺培南—西可他丁鈉（泰能）0.5g每6h靜脈滴注。
    （2）對癥治療：予痰熱清、氨溴索化痰。
    （3）復(fù)方甘草甜素片（美能）、還原型谷胱甘肽鈉（古拉定）保肝治療。
    （4）營養(yǎng)支持：予脂肪乳、氨基酸靜脈營養(yǎng)及補(bǔ)充白蛋白治療。
    （5）吸氧及BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸。
    1d后患者神志轉(zhuǎn)清，3d后體溫正常，咳嗽、咯痰減輕，未再腹瀉。查痰培養(yǎng)陰性，2次軍團(tuán)菌抗體IgM（Lp127型）檢測（ELISA方法）均為陽性，發(fā)病后第7天結(jié)果為180U/L,第9天為270U/L（參考值：陰性<120U/L,弱陽性120～140U/L,陽性>140U/L），支原體抗體及衣原體抗體陰性，故軍團(tuán)病診斷明確，入院后第7天停用泰能，繼用紅霉素0.75g,每日2次，療程2周。
    入院后查C反應(yīng)蛋白38.6mg/L,紅細(xì)胞沉降率68mm/h。胸部CT示左肺上葉大葉性肺炎，伴膨脹不全，右肺上葉小片影，考慮感染，雙側(cè)胸腔積液。給予胺碘酮靜脈滴注后心室率仍為130次Pmin左右，故給予倍他樂克2mg負(fù)荷量靜脈推注后予小劑量倍他樂克持續(xù)靜脈滴注，總量20mg/d,1d后患者心律轉(zhuǎn)為竇律，心室率90次Pmin左右，此后一直為竇律。UCG檢查示左室舒張功能減低。
    入院后間斷給予BiPAP呼吸機(jī)輔助呼吸，后來改為鼻導(dǎo)管吸氧，出院前復(fù)查血?dú)夥治觯篜aO291.2mmHg,SaO2100%,低氧癥狀明顯改善。血淀粉酶降至正常，尿淀粉酶降至1381U/L,ALT21U/L,AST16U/L,ALB38.1g/L,PALB192g/L,T2Bil21.5μmol/L,D2Bil9.6μmol/L。經(jīng)積極治療2周后，患者無明顯咳嗽、咯痰，無胸悶，復(fù)查胸片示左上肺片狀影較前明顯吸收，血常規(guī)、尿常規(guī)正常，腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)基本正常，復(fù)查心肌梗死三項正常，病情明顯好轉(zhuǎn)，于2007年4月10日出院。

    病例討論

    鄧詠梅主治醫(yī)師（急診科）：此病例特點(diǎn)為：
    （1）老年男性，急性起病；
    （2）有發(fā)熱、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉及意識模糊等多系統(tǒng)癥狀；
    （3）入院查體有黃疸、呼吸急促，左上肺叩濁、雙肺可聞及濕口羅音、快速房顫、腹部膨隆、上腹部壓痛等體征；
    （4）實(shí)驗(yàn)室檢查有低鈉血癥，心肌酶、肝功能、腎功能異常，血?dú)夥治鍪綢型呼吸衰竭；
    （5）胸片及胸部CT檢查示左肺上葉大葉性肺炎，雙側(cè)胸腔積液。患者有肺部表現(xiàn)及肝、腎、心肌、胃腸、神經(jīng)等多器官系統(tǒng)的損害，擬診軍團(tuán)病、MODS。給予紅霉素等抗炎及其他對癥支持治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)。
    入院后查軍團(tuán)菌抗體陽性也證實(shí)了最初的診斷。軍團(tuán)菌為細(xì)胞內(nèi)寄生菌，紅霉素為目前治療軍團(tuán)病的首選藥物，一般劑量為1.2～2.0g/d,國外2～4g/d,療程2～3周?？紤]到患者合并肝損害，紅霉素減量為1.5g/d?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱合并多臟器損害，還應(yīng)注意除外病毒感染，如病毒性肺炎。但入院后已查EBV抗體、CMV抗體均陰性，且患者血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白升高，不支持病毒感染。

    薛曉艷副教授（急診科）：本例患者有腹痛、腹脹及發(fā)熱的表現(xiàn)，檢驗(yàn)血、尿淀粉酶升高，血淀粉酶最高為381U/L,尿淀粉酶最高為3277U/L,轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，易誤診為急性重癥胰腺炎引起MODS,但患者腹部CT不支持胰腺炎的診斷，考慮患者血、尿淀粉酶升高為軍團(tuán)病引起胰腺損傷，且隨病情好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶降至接近正常。軍團(tuán)病合并胃腸功能損害常有報道，但很少有軍團(tuán)病合并胰腺損傷的病例報道。軍團(tuán)病的胃腸道表現(xiàn)多為腹痛、腹瀉，而此患者除有腹痛、腹瀉外，還表現(xiàn)為明顯腹脹，腹脹一直持續(xù)2周，大便為白色膠凍狀，查便常規(guī)及便培養(yǎng)均陰性，應(yīng)考慮：
    （1）軍團(tuán)病的胃腸道表現(xiàn)的一部分，為軍團(tuán)菌及其毒素引起的腸道分泌及吸收功能改變所致；
    （2）抗生素引起的腸道菌群失調(diào)。
    考慮患者病情已由危重轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，未予特殊處理。出院2周后隨訪患者腹脹已消失，白色膠凍狀大便自行轉(zhuǎn)為黃色。

    朱繼紅教授（急診科）：此患者軍團(tuán)病診斷明確，同時也符合嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且也發(fā)展為MODS。因?yàn)榇嘶颊卟粌H有肺炎及呼吸衰竭的表現(xiàn)，而且合并肝損害，有消化道出血、腹脹等胃腸功能衰竭的表現(xiàn)，有心肌損害，有蛋白尿等腎功能損害的表現(xiàn)，有意識模糊等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，即同時出現(xiàn)6個器官或系統(tǒng)功能障礙，隨著對原發(fā)病的積極治療，以上各器官系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。既往無肝、腎及呼吸系統(tǒng)疾病史，故MODS診斷明確。患者到急診搶救室的早期6h內(nèi)給予早期目標(biāo)定向治療，為患者后期康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。此患者未出現(xiàn)休克，對于經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需升壓藥來維持血壓的膿毒癥休克患者推薦靜脈使用皮質(zhì)激素，但軍團(tuán)病不應(yīng)該使用皮質(zhì)激素，否則易出現(xiàn)肺空洞死亡。
    軍團(tuán)病可有相對緩脈，而本例患者合并房顫，心室率最快達(dá)160次/min,予胺碘酮靜脈滴注治療效果不佳，用小劑量倍他樂克（20mg/日）持續(xù)靜脈滴注治療1d后即轉(zhuǎn)為竇律，從本病例可得到靜脈滴注倍他樂克治療房顫的經(jīng)驗(yàn)。軍團(tuán)菌肺炎的胸片形態(tài)多樣，臨床上多見的為斑片狀或彌漫性浸潤影，而本例患者胸片類似于大葉性肺炎的表現(xiàn)，經(jīng)治療后復(fù)查胸片明顯好轉(zhuǎn)。以上這幾方面是本例患者不同于一般的軍團(tuán)病之處。

    丁東杰教授（呼吸科）：結(jié)合本例患者有發(fā)熱、咳嗽、咯痰及肺外多器官系統(tǒng)損害表現(xiàn)，胸片類似于大葉性肺炎，外院給予頭孢類抗生素治療無效，入院后查軍團(tuán)菌抗體陽性。根據(jù)1992年《中華結(jié)核和呼吸雜志》編委會提出的軍團(tuán)菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確。入院后給予紅霉素1.5g/d靜脈滴注治療2周后，癥狀好轉(zhuǎn)。紅霉素仍為治療軍團(tuán)病的一線藥物，近年來也可選用阿奇霉素或喹諾酮類抗生素，而青霉素及頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類抗生素等對軍團(tuán)病治療無效。
    患者入院時臨床癥狀較重，在軍團(tuán)菌抗體結(jié)果回報前用紅霉素聯(lián)合泰能這一廣譜抗生素對于此患者也是合適的。軍團(tuán)病的肺外表現(xiàn)有時可先于肺炎或掩蓋呼吸道癥狀。重癥患者出現(xiàn)肝功能損害和腎功能衰竭，尿中有蛋白和紅細(xì)胞，少數(shù)患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如譫妄、幻覺。本例患者均有上述肺部及肺外表現(xiàn)。鑒別診斷方面還應(yīng)與支原體肺炎、衣原體肺炎、病毒性肺炎、鸚鵡熱等鑒別。軍團(tuán)病死亡率較高，死亡原因主要是進(jìn)展性呼吸衰竭。此患者合并I型呼吸衰竭，因及早予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，較快糾正患者的低氧血癥，取得很好的臨床療效。

    軍團(tuán)病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，在臨床上往往容易誤診。所以對于發(fā)熱原因不明又伴有肝、腎、心、肺、腦、胃腸道等多臟器功能受損者，或?qū)τ诜窝捉?jīng)β-內(nèi)酰胺類抗生素治療效果不佳者，應(yīng)及早進(jìn)行軍團(tuán)菌病原學(xué)及血清學(xué)檢查，及早明確診斷，及時正確治療。