病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)
一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術(shù) （ICD9-CM-3:37.800137.8101
37.820137.8301）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》（JAAC,2008,51卷，21期） 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南
1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。
2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。
3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：
（1）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩（心律<50次/分）；
（2）竇性停搏和/或竇房阻滯；
（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速）和心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)；
（4）持續(xù)心房顫動(dòng)在電復(fù)律后無可維持的竇性心律；
（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；
（6）活動(dòng)后心律不提高或提高不足。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》（JAAC,2008,51卷，21期） 和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國(guó)內(nèi)外治療指南
1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。
2.永久心臟起搏器置入術(shù)：
I類適應(yīng)癥：
（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯；
（2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；
（3）因竇房結(jié)變時(shí)性不佳，運(yùn)動(dòng)時(shí)心律不能相應(yīng)增快而引起癥狀者。
IIa類適應(yīng)癥：
（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心律<40次/分。有疑似心動(dòng)過緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過緩有關(guān)；
（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。
IIb類適應(yīng)癥：清醒狀態(tài)下心律長(zhǎng)期低于40次/分，而無癥狀或癥狀輕微。
3.一般治療：提高心律（起搏器置入前），急救治療，對(duì)癥治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。
2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。
3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過緩、合并全身急性感染性疾病等。
4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。
5.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。
必需的檢查項(xiàng)目：
1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；
4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（如近期已查，可不再重復(fù)檢查）。
（七）選擇用藥。
1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。
2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。
3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。
4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。
（八）手術(shù)日為入院第2-4日。
1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。
2.麻醉方式：局麻。
3.手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。
4.術(shù)中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。
5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。
1.術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片、起搏器測(cè)試+程控；必要時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。
2.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）。
（2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。
3.術(shù)后注意事項(xiàng)：
（1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。
（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。
（3）持續(xù)心電監(jiān)測(cè)1-2天，評(píng)估起搏器工作是否正常。
（4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，患肢制動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓形成。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.起搏器工作正常。
2.生命體征穩(wěn)定。
3.手術(shù)切口愈合良好。
（十一）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑?、局部血腫、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。
2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。
3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。
二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：I49.5）
行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD-9-CM-3:37.800137.810137.820137.8301）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天
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