一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)
行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會心血管病學分會,2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.臨床發(fā)作特點:表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。
2.心電圖表現(xiàn):胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高>0.1mV ,或T波倒置≥0.2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢復。
3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。
4.臨床類型:
(1)初發(fā)心絞痛:病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存,疼痛分級在III級以上。
(2)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛史,近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁,時間延長或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級[CCS I-IV]至少增加1級,或至少達到III級)。
(3)靜息心絞痛:心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。
(4)梗死后心絞痛:指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛:休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高,多數(shù)患者可自行緩解,僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」K馈?br />
(三)治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》(中華醫(yī)學會編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會心血管病學分會,2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南
1.危險度分層:根據(jù)TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果,分為低、中、高危三個組別。
2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。
3.冠脈血運重建治療:在強化藥物治療的基礎(chǔ)上,中高?;颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)。
(1)PCI:有下列情況時,可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影,對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者,實施PCI治療:①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上,靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作;②心肌標志物升高(TNT 或TNI);③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低;④心力衰竭癥狀或體征,新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流;⑤血流動力學不穩(wěn)定;⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。
(2)CABG:對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變,且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。
4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù):在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā),在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。
5.保守治療:對于低?;颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療,在強化藥物治療的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查,擇期冠脈造影和血運重建治療。
6.改善不良生活方式,控制危險因素。
(四)標準住院日為7-10天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。
2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。
(六)術(shù)前準備(術(shù)前評估)0-3天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心電圖、超聲心動圖。
2.根據(jù)患者具體情況可查:
(1)血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白;
(2)24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗;
(3)心肌缺血評估(低危、非急診血運重建患者)。
(七)選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物:常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?;颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物:低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物:β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
(1)β受體阻滯劑:無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。
(2)硝酸酯類:舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持,病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。
(3)鈣拮抗劑:對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者,如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
4.鎮(zhèn)靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時,可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物:有心律失常時應(yīng)用。
6.調(diào)脂藥物:早期應(yīng)用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓,以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥,應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物:伴隨疾病的治療藥物等。
(八)手術(shù)日為入院第0-7天(如需要進行手術(shù))。
1.麻醉方式:局部麻醉。
2.手術(shù)方式:冠狀動脈造影+支架置入術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)置物:冠狀動脈內(nèi)支架。
4.術(shù)中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術(shù)后即刻需檢查項目:生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時,介入術(shù)后住重癥監(jiān)護病房。
7.介入術(shù)后第1天需檢查項目:血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查:大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。
(九)術(shù)后住院恢復3-5天,必須復查的檢查項目。
1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。
(十)出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.血流動力學穩(wěn)定。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
(十一)變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。
3.病情危重。
4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。
二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)
行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日7-14天
發(fā)病時間: 年 月 日 時 分 到達急診科時間: 年 月 日 時 分
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