腎血管性高血壓臨床路徑（2010年版）
一、腎血管性高血壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）。
行腎動脈成形或支架置入術(shù)
（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)2002年AHA《腎動脈血運(yùn)重建臨床試驗報告指南》、2005年《中國高血壓防止指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。
1.腎動脈病變：影像檢查顯示腎動脈主干和/或一級分支狹窄（≥50%），狹窄兩端收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg。
2.高血壓：持續(xù)增高，多數(shù)達(dá)Ⅱ或Ⅲ級，<60歲的患者多SBP/DBP同時升高，但老年患者可僅有SBP升高；對ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的反應(yīng)敏感，降壓幅度大；腎動脈狹窄解除后血壓明顯下降或治愈。
3.病變側(cè)腎發(fā)生明顯血流量下降，GFR下降，甚至腎萎縮。
4.病變側(cè)腎因缺血誘發(fā)腎素分泌明顯增加，可導(dǎo)致繼發(fā)性高醛固酮血癥。
5.病因：主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎和肌纖維發(fā)育不良等。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)2002年AHA《腎動脈血運(yùn)重建臨床試驗報告指南》、2005年《中國高血壓防止指南》、2005年ACC/AHA與2007年TASC的外周動脈病診療指南。
1.腎動脈介入治療適應(yīng)癥。
臨床標(biāo)準(zhǔn)：
（1）高血壓：高血壓Ⅱ-Ⅲ級、急進(jìn)型高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、高血壓伴一側(cè)腎萎縮、不能耐受抗高血壓藥物；
（2）挽救腎功能：腎功能不全/惡化無法用其他原因解釋；使用降壓藥，尤其是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后腎功能惡化；
（3）伴隨的心臟問題：不穩(wěn)定心絞痛；反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左室收縮功能不匹配。
血管解剖標(biāo)準(zhǔn)：
目前尚無統(tǒng)一意見狹窄腎動脈狹窄到何種程度必須進(jìn)行血運(yùn)重建，推薦腎動脈狹窄最小域值的直徑狹窄為50%。對于腎動脈直徑狹窄50％-70％的患者，要有明確的血流動力學(xué)顯著狹窄的依據(jù)，一般以跨病變收縮壓差>20mmHg或平均壓差>10mmHg為準(zhǔn)。如能獲得進(jìn)一步證據(jù)表明狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關(guān)系，則適應(yīng)癥更明確。臨床上一般對大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從寬（直徑狹窄≥50%）， 而對動脈粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)（直徑狹窄≥70%）。
介入標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)和血管解剖標(biāo)準(zhǔn)均符合。
2.腎動脈介入治療禁忌證。
（1）由于伴隨的嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命有限的患者。
（2）造影劑過敏或無法耐受抗血小板藥物。
（3）嚴(yán)重的慢性缺血性腎病，接近需要長期透析的病人，需要腎內(nèi)科專家會診，（如必要時有即刻透析條件者）方可考慮行介入手術(shù)。
（4）病變腎動脈的解剖不適合介入治療，如源自腹主動脈瘤，彌漫鈣化性病變等。
（5）臨床病情不穩(wěn)定，不能耐受介入手術(shù)。
（6）如病因系大動脈炎所致，炎癥活動期一般不宜手術(shù)，要用免疫抑制劑治療使血沉/C反應(yīng)蛋白降至正常范圍2個月以上后方可考慮。
（7）患腎嚴(yán)重萎縮，長度<7cm,GFR<10ml/min。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤5天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合 ICD-10:I70.1伴I15.0腎血管性高血壓疾病編碼；行腎動脈成形或支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：39.9003/00.5501）伴39.5002）。
2.除外腎動脈介入治療禁忌證。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；
（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（4）心電圖、胸片、超聲心動圖，選擇核磁共振、CTA或組織多普勒超聲檢查了解腎臟/腎動脈解剖。
2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：
（1）臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平；
（2）24小時動態(tài)血壓；
（3）腎同位素檢查了解分腎功能，必要時做開搏通激發(fā)試驗；
（4）眼底檢查。
（七）選擇用藥。
1.抗高血壓藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或緊張素Ⅱ受體拮抗劑一方面可特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，控制腎血管性高血壓十分有效，但另一方面由于阻斷了出球小動脈的收縮，可能導(dǎo)致患腎腎小球濾過壓下降，腎功能損害，對于雙側(cè)或單功能腎腎動脈狹窄患者，可能誘發(fā)急性腎功能不全。對于禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的患者，鈣通道阻滯劑和 受體阻滯劑為較安全有效的降壓藥物， 其他藥物如 受體阻滯劑、非特異性血管擴(kuò)張劑及中樞性降壓藥也可考慮適當(dāng)合用。
2.抗血小板藥物：
（1）無禁忌證的患者均應(yīng)當(dāng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者，可改用氯吡格雷替代。
（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷術(shù)前至少2天；術(shù)后維持1－3個月。
3.調(diào)脂藥物：高脂血癥者長期應(yīng)用他汀類和/或貝特類藥物。
4.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。
（八）經(jīng)皮介入手術(shù)。
1.手術(shù)時間：完成常規(guī)檢查和手術(shù)風(fēng)險評估后。
2.麻醉方式：局部麻醉。
3.手術(shù)方式：腎動脈成形或支架置入術(shù)。
4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（普通肝素）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.術(shù)前、中補(bǔ)液：在心功能允許的情況下，經(jīng)靜脈補(bǔ)液，保證充足的血容量。
（九）術(shù)后處理。
1.即刻檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位情況。
2.病情不穩(wěn)定或有嚴(yán)重并發(fā)癥時住重癥監(jiān)護(hù)病房。
3.停用或減用降壓藥物， 密切觀測血壓變化， 根據(jù)血壓對介入治療的反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物。
4.多飲水或經(jīng)靜脈予以充分補(bǔ)液，保證4-6小時內(nèi)尿量達(dá)1000ml以上， 必要時給予速尿， 使造影劑盡早盡快排泄。
5.術(shù)后住院觀察1－3天。
（1）每天需檢查項目：心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)。必要時根據(jù)需要查：大便潛血、血糖、凝血功能、腹部B超、血氣分析。
（2）每天需觀察項目：血壓、尿量、是否有腹部不適、是否有穿刺部位出血、滲血情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.腎功能正常，或與術(shù)前比較腎功能好轉(zhuǎn)/無變化。
2.血壓與術(shù)前比較好轉(zhuǎn)，或用降壓藥能<160/100mmHg。
3.沒有余留未治療的嚴(yán)重介入相關(guān)并發(fā)癥。
4.穿刺部位愈合良好。
（十一）變異及原因分析。
1.腎動脈造影后轉(zhuǎn)血管外科行開放手術(shù)。
2.腎動脈介入術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥。
3.發(fā)現(xiàn)其他血管病變，需進(jìn)一步檢查治療。
二、腎血管性高血壓臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行腎動脈成形或支架置入術(shù)：（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴39.5002）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天
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