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在我多年的臨床工作中，處理精原細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例并不少見(jiàn)。這類(lèi)患者的傳統(tǒng)治療方式主要依賴(lài)于放療和化療，盡管它們?cè)诳刂撇∏樯嫌幸欢ㄐЧ?，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，不可忽視的副作用給患者帶來(lái)了許多挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，原發(fā)性腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（pRPLND）逐漸成為一種有前景的替代方案，尤其適用于那些低體積的轉(zhuǎn)移病例。最近的一項(xiàng)研究讓我在臨床決策中更加堅(jiān)定地推薦這一手術(shù)方案，因?yàn)樗粌H能有效控制病情，還能顯著減少患者化療或放療帶來(lái)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)_[1]。

一、pRPLND在低體積腹膜后轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值

該研究回顧了2013年至2023年間45例精原細(xì)胞瘤腹膜后轉(zhuǎn)移患者的病例，這些患者均接受了pRPLND治療。研究的獨(dú)特之處在于，它并不僅僅是基于臨床實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的分析，而是結(jié)合了實(shí)際的臨床操作和患者的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，為我們提供了真實(shí)世界的治療效果評(píng)估。

這些患者大多數(shù)在初診時(shí)被確認(rèn)為I期精原細(xì)胞瘤，但在后續(xù)的監(jiān)測(cè)中發(fā)生腹膜后轉(zhuǎn)移；其余患者在確診時(shí)已為II期精原細(xì)胞瘤，表明腫瘤已擴(kuò)散至腹膜后淋巴結(jié)。手術(shù)前，所有患者均接受了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，并排除了胸部或大于3厘米的腹膜后腫塊轉(zhuǎn)移。研究的亮點(diǎn)在于，手術(shù)不僅對(duì)患者進(jìn)行了徹底的淋巴結(jié)清掃，還保留了大部分患者的神經(jīng)功能，最大限度地減少了術(shù)后對(duì)生育能力的影響_[1]。

二、精確分期與病灶清除的手術(shù)效果

該研究最讓我印象深刻的是其結(jié)果的實(shí)際臨床意義。手術(shù)后，96%的患者在病理檢查中發(fā)現(xiàn)了活性的精原細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移灶，表明手術(shù)能夠成功清除腫瘤病灶（表1）_[1]。

表1

值得注意的是，手術(shù)后的兩年內(nèi)，接受術(shù)后監(jiān)測(cè)的29名患者中只有4名發(fā)生了復(fù)發(fā)，兩年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為81%。對(duì)于選擇輔助化療的16名患者，復(fù)發(fā)率更低，兩年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到92%（圖1）_[1]。這個(gè)結(jié)果不僅證實(shí)了pRPLND在低體積腹膜后轉(zhuǎn)移中的有效性，同時(shí)也為那些臨床上不愿意接受化療的患者提供了一個(gè)安全的選擇。這類(lèi)患者通常因?yàn)閾?dān)心化療的長(zhǎng)期毒性，如心血管疾病、繼發(fā)性腫瘤以及代謝綜合征等，而希望找到其他療效相當(dāng)?shù)弊饔酶俚闹委煼绞?。pRPLND恰好符合這些要求，特別是對(duì)于年輕患者，可以最大程度地減少長(zhǎng)期的治療負(fù)擔(dān)。

圖1

三、術(shù)后管理與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)性化應(yīng)對(duì)

從該研究的數(shù)據(jù)中可以看到，pRPLND作為治療精原細(xì)胞瘤腹膜后轉(zhuǎn)移的一種手段，具有相當(dāng)高的安全性和有效性。與傳統(tǒng)的化療和放療相比，pRPLND能夠減少長(zhǎng)期治療帶來(lái)的副作用，尤其適用于那些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者[1]。在我個(gè)人的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于最大淋巴結(jié)小于3厘米且未伴有胸部或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，pRPLND是非常合適的選擇。手術(shù)不僅能夠?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行精確分期，還能通過(guò)徹底清掃病灶，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，這項(xiàng)研究提醒我們，并不是所有患者都適合單純的術(shù)后監(jiān)測(cè)。對(duì)那些病理結(jié)果提示高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，我仍然會(huì)建議進(jìn)行輔助化療。在該研究中，16名選擇化療的患者只有1例復(fù)發(fā)，而這名患者通過(guò)后續(xù)的化療也達(dá)到了無(wú)病生存狀態(tài)_[1]。這提示我們，對(duì)于病理分期較高的患者，化療仍然是必要的補(bǔ)充治療，特別是在無(wú)法完全清除病灶的情況下。

四、pRPLND手術(shù)在精原細(xì)胞瘤治療中的臨床意義

作為一名泌尿外科醫(yī)生，根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為如何在保證治療效果的同時(shí)減少患者的長(zhǎng)期副作用，是每一位臨床醫(yī)生都應(yīng)重視的問(wèn)題。pRPLND的應(yīng)用不僅為患者提供了一個(gè)替代的治療選擇，還大大減少了化療或放療的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)許多年輕患者尤其重要

，他們?cè)谥斡[瘤的同時(shí)，希望避免未來(lái)生活中可能面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)。值得一提的是，該研究顯示，在所有接受監(jiān)測(cè)的患者中，沒(méi)有腹膜后復(fù)發(fā)的病例，這提示了雙側(cè)全模板手術(shù)的全面性（表2）_[1]。作為一種更安全、有效的治療選擇，pRPLND正逐漸成為我們?cè)谂R床工作中應(yīng)更多考慮的方案。

表2

五、結(jié)論

盡管pRPLND在臨床實(shí)踐中展現(xiàn)了巨大的潛力，但這一手術(shù)并非適用于所有患者。對(duì)于那些腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體積較大的患者，化療仍然是不可替代的選擇。此外，pRPLND的手術(shù)要求較高，需要具備豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行操作，因此其應(yīng)用在一定程度上受限于醫(yī)療資源。隨著更多研究數(shù)據(jù)的積累和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，pRPLND的適應(yīng)癥范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大。在我們當(dāng)前的治療實(shí)踐中，通過(guò)更嚴(yán)格的術(shù)后監(jiān)測(cè)，結(jié)合患者的個(gè)性化需求，可以有效減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高長(zhǎng)期生存率。與此同時(shí)，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也有可能使得pRPLND的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥進(jìn)一步降低，從而使其在更多患者中得以推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Matulewicz RS, Benfante N, Funt SA, et al. Primary Retroperitoneal Lymph Node Dissection for Seminoma Metastatic to the Retroperitoneum. J Urol. 2024;211(1):80-89. doi:10.1097/JU.0000000000003697