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    《中國(guó)癡呆診療指南》是我國(guó)第一部癡呆的中西醫(yī)結(jié)合循證指南。在北京大學(xué)卒中論壇第23次學(xué)術(shù)會(huì)議上，指南的主要制定者之一、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長(zhǎng)田金洲教授對(duì)其中的血管性癡呆診治部分做了解讀。
 

    （北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院副院長(zhǎng)田金洲教授）

    癡呆流行現(xiàn)狀

    近年來，我國(guó)癡呆患病率明顯增高。傳統(tǒng)認(rèn)為，血管性癡呆（VaD）是僅次于阿爾茨海默病（AD）的第二位常見的癡呆原因。但目前數(shù)據(jù)顯示，單純血管性癡呆占僅所有癡呆的3%-5%,而混合性癡呆占比例較高。

    我國(guó)目前大約有73.8%-93%的癡呆患者未被診斷。服藥治療的癡呆患者僅占所有患者的21.3%,服用一線抗癡呆藥物的僅2%,多數(shù)癡呆患者沒有接受規(guī)范治療。

    血管性癡呆的認(rèn)識(shí)誤區(qū)

    目前在VaD認(rèn)識(shí)上，存在以下幾個(gè)誤區(qū)：（1）認(rèn)為血管性癡呆患病率高于阿爾茨海默??；（2）認(rèn)為有卒中和癡呆就可以診斷為血管性癡呆；（3）認(rèn)為在篩查癡呆時(shí)MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估）的敏感性優(yōu)于MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查）；（4）把血管病的基礎(chǔ)治療當(dāng)成血管性癡呆的治療。

    此外，歐美指南很少引用中國(guó)的文獻(xiàn)，其診斷和治療的推薦意見并不適合中國(guó)的語言和文化背景。基于上述原因，我們制定了中國(guó)的癡呆診治指南。

    血管性癡呆的診斷

    VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)有ICD-10、NINDS-AIREN和DSM-Ⅳ等，其中1993年Román等制定的NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)使用最廣泛。它強(qiáng)調(diào)3個(gè)基本要素：（1）符合癡呆診斷，推薦ICD-10、DSM-Ⅳ和DSM-Ⅳ-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）要有腦血管病的證據(jù)，推薦CT或MRI影像學(xué)檢查證據(jù)；（3）兩者必須有相關(guān)性，至少有以下中的一項(xiàng)：①在明確的卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生癡呆，②突然認(rèn)識(shí)功能衰退，或波動(dòng)性、階梯樣進(jìn)行性認(rèn)知功能損害。

    2000年DSM-Ⅳ-TR癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙，包括以下兩個(gè)方面：①記憶功能障礙；②至少同時(shí)具有以下認(rèn)知功能損害之一：失語、失用、失認(rèn)和執(zhí)行功能障礙；（2）上述認(rèn)知功能障礙必須嚴(yán)重到足以干擾社會(huì)或職業(yè)功能，而且與以往相比明顯下降；（3）認(rèn)知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄過程中。

    血管病證據(jù)強(qiáng)調(diào)：（1）梗死部位非常重要；（2）重視對(duì)血管病嚴(yán)重程度的判斷。

    血管性癡呆包括6個(gè)亞型：（1）多發(fā)性梗死性癡呆（MID），占75% ;（2）重要部位的單個(gè)梗死癡呆，例如丘腦梗死；（3）小血管病性癡呆，包括微梗死性癡呆、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、腦白質(zhì)病變、腦淀粉樣血管病（可伴出血）；（4）低灌注性癡呆；（5）出血性癡呆，如丘腦出血；（6）其他，如CADASIL（常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦?。?br />
    指南推薦意見：NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（1993）具有較高的特異性（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦），但敏感性不及ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（2000）標(biāo)準(zhǔn)（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。田教授指出，前者適用于臨床研究，后兩者更適用于臨床診斷。

    癡呆篩查和評(píng)估

    量表評(píng)估

    癡呆量表包括診斷量表、鑒別診斷量表（哈金斯基缺血量表，HIS）和療效評(píng)價(jià)量表。常用的診斷量表是1975年的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查和2005年的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估兩個(gè)量表。田教授著重比較了兩個(gè)量表循證證據(jù)中敏感性和特異性，指出MMSE分界值不同則診斷敏感性不同，按年齡和教育水平調(diào)整后特異性、敏感性非常高，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于MoCA.

    指南推薦意見：MMSE是最常用的綜合認(rèn)知評(píng)估量表，足夠的證據(jù)支持MMSE作為癡呆早期篩查工具和認(rèn)知損害程度最有用的篩查量表，對(duì)認(rèn)知損害的發(fā)展結(jié)局也具有預(yù)測(cè)價(jià)值，但檢測(cè)結(jié)果受教育程度的影響（Ⅱ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。標(biāo)準(zhǔn)的MMSE分界值是24分（≤23分為癡呆），對(duì)于受過高等教育的記憶主訴老年人，MMSE分界值應(yīng)提高到27分（Ⅱ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。

    此外，對(duì)記憶和語言功能評(píng)價(jià)可使用故事延遲自由回憶（DSR ）或詞語延遲自由回憶（DWR）檢查，對(duì)執(zhí)行功能和視空間功能檢查可選擇畫鐘試驗(yàn)（CDT）。

    影像學(xué)評(píng)估

    指南推薦意見：CT檢查發(fā)現(xiàn)腦血管病的證據(jù)對(duì)于診斷VaD具有十分重要的意義，但對(duì)于鑒別AD與DLB或VaD目前仍十分困難（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。在沒有MRI的情況下，至少應(yīng)該進(jìn)行CT檢查（專家共識(shí)）。MRI能對(duì)選擇部位進(jìn)行體積定量，AD早期即可發(fā)現(xiàn)海馬體積縮小（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。CT和MRI也可用于檢出可逆性癡呆原因（專家共識(shí)）。

    治療策略

    血管性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療目前主要是對(duì)癥治療。田教授主要回顧了膽堿酯酶抑制劑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。指出，多奈哌齊可改善VaD患者的認(rèn)知功能、總體印象和日常生活活動(dòng)能力，且不存在劑量反應(yīng)關(guān)系。2010年一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示，多奈哌齊能改善VaD患者認(rèn)知功能直到54周，隨機(jī)試驗(yàn)階段使用多奈哌齊的患者認(rèn)知改善更好，但延遲開始組在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)總體印象和日常生活活動(dòng)能力與開始即使用多奈哌齊組無顯著差異[Stroke 2010 Jun;41（6）：1213-21.].

    此外，現(xiàn)有的證據(jù)支持加蘭他敏治療比安慰劑組在認(rèn)知功能方面會(huì)有更好的表現(xiàn)，但總體印象和日常生活活動(dòng)能力及行為改善不明顯。

    指南推薦意見：多奈哌齊可改善輕中度VaD患者的認(rèn)知功能，但對(duì)生活能力和總體印象的療效不肯定（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）；輕中度VaD患者接受多奈哌齊治療之前應(yīng)與患者討論可能的臨床獲益及安全性問題（專家共識(shí)）。多奈哌齊5mg/日與10mg/日治療輕中度VaD療效相當(dāng)，但高劑量組不良反應(yīng)高于低劑量組（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。加蘭他敏和卡巴拉汀同樣可改善VaD患者的認(rèn)知功能，但應(yīng)注意胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。