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    ESC糖尿病及心血管疾病指南更新：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、以患者為中心

    --解讀《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南》

    近期，在荷蘭召開(kāi)的2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，由ESC和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)布的《糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病診療指南》（簡(jiǎn)稱“新指南”）正式發(fā)布，以下是對(duì)新指南的精要介紹和參會(huì)中國(guó)專家潘長(zhǎng)玉教授的現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)。

    糖尿病診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估簡(jiǎn)化

    與2007版指南相比，新指南簡(jiǎn)化了糖尿病診斷：對(duì)于懷疑糖尿病的患者，首先進(jìn)行糖化血紅蛋白（HbA1c）和空腹血糖檢測(cè)，如果HbA1c水平升高，可診斷為糖尿病；如果HbA1c水平高，對(duì)于伴有心血管疾病（CVD）的患者，應(yīng)接受口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也被簡(jiǎn)化：糖尿病患者本身即被認(rèn)為具有CVD高風(fēng)險(xiǎn)；若同時(shí)存在一種以上CVD危險(xiǎn)因素或存在靶器官損害，則CVD風(fēng)險(xiǎn)非常高。

    糖尿病的防止

    體重、飲食：新指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者維持體重而非減重，飲食控制推薦意見(jiàn)也不再那么嚴(yán)格。

    一級(jí)預(yù)防：不推薦不伴CVD的患者服用阿司匹林，血壓和血糖控制目標(biāo)也更加寬松且個(gè)體化。對(duì)于新診斷糖尿病且無(wú)CVD 的年輕患者，進(jìn)行血糖控制時(shí)應(yīng)降低目標(biāo)值。對(duì)于患病時(shí)間較長(zhǎng)、年齡較大且存在心血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。

    血運(yùn)重建：對(duì)于存在穩(wěn)定性冠心病（CAD）且無(wú)復(fù)雜冠脈病變的患者，推薦先進(jìn)行藥物治療；對(duì)于存在多處或復(fù)雜冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，推薦進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），而非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）；若使用PCI,建議使用藥物洗脫支架。

    血壓控制：在新指南中，糖尿病患者血壓控制目標(biāo)通常為<140/85mmHg（2007版指南為130/80 mmHg）；對(duì)于伴有腎臟病的患者，血壓的控制目標(biāo)為<130/85mmHg;對(duì)于存在卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，該目標(biāo)略為嚴(yán)格。關(guān)于是否在睡前服用降壓藥，須在進(jìn)行24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)后決定。

    新指南規(guī)定，可聯(lián)合使用降壓藥物以達(dá)到治療目標(biāo)；對(duì)于伴有蛋白尿和（或）存在CVD高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），但二者聯(lián)用并不增加獲益，且可能增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；一般不推薦使用β受體阻滯劑，但對(duì)于可能存在不穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭的患者，可使用β受體阻滯劑。

    專家點(diǎn)評(píng)

    中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科 潘長(zhǎng)玉教授：

    本屆歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)用專場(chǎng)形式介紹這部由ESC和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）聯(lián)合發(fā)布的指南，從其制定背景講起，并由不同專業(yè)專家講解糖尿病和心臟病的循證證據(jù)，說(shuō)明ESC對(duì)于糖尿病這一人群給予了很大關(guān)注。

    首先，這部指南在制定過(guò)程中邀請(qǐng)了多學(xué)科專家參與，使得糖尿病相關(guān)學(xué)科的問(wèn)題都在指南中有所體現(xiàn)。糖尿病不僅血糖高，其病理生理也很復(fù)雜，有多種代謝異常，其預(yù)后不僅與糖尿病本身有關(guān)，而且各種代謝異常均會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響。該指南結(jié)合多學(xué)科專家意見(jiàn)正是體現(xiàn)了糖尿病這一特點(diǎn)。

    其次，專家組在制定新指南過(guò)程中充分利用了最新研究的循證證據(jù)，基于這些證據(jù)作出相應(yīng)推薦意見(jiàn)，并給出推薦類別和證據(jù)等級(jí)。

    再次，新指南的推薦意見(jiàn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。例如，在HbA1c水平控制方面，針對(duì)不同類型或不同情況的患者定出不同目標(biāo)值，以便于臨床醫(yī)師針對(duì)具體患者情況具體分析，經(jīng)過(guò)評(píng)估和思考后，為患者制定個(gè)體化且可行性高的方案，而不是“一刀切”、死板地執(zhí)行同一標(biāo)準(zhǔn)。在血壓和血脂控制以及阿司匹林應(yīng)用方面亦如此。正是通過(guò)這種個(gè)體化，充分體現(xiàn)了這部指南的人性化和科學(xué)化，增加了這部指南的可操作性。

    第四，新指南也強(qiáng)調(diào)患者生活方式管理，但標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，且強(qiáng)調(diào)患者的自我管理和制定切實(shí)可行的方案。例如，新指南并不強(qiáng)調(diào)減輕體重，而是保持合理體重，在飲食控制方面也不如之前嚴(yán)格。

    最后，了解這部指南制定過(guò)程中的科學(xué)思路和循證要求，對(duì)于我國(guó)的指南制定有很大的啟示作用?？紤]到糖尿病涉及多學(xué)科的特點(diǎn)，應(yīng)將多學(xué)科專家集合起來(lái)，共同制定指南，而不是由各個(gè)學(xué)科各自為政、制定各自的指南。同時(shí)，在這部指南制定過(guò)程中表現(xiàn)出的嚴(yán)肅、認(rèn)真、強(qiáng)調(diào)證據(jù)和強(qiáng)調(diào)以患者為中心，以及在多學(xué)科框架下尋求相關(guān)論點(diǎn)的證據(jù)，都值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒。我國(guó)目前使用的指南是2010年制定的，隨著近年來(lái)證據(jù)越來(lái)越多、新藥不斷涌現(xiàn)，也應(yīng)適時(shí)進(jìn)行更新。此外，我國(guó)也應(yīng)該更好地積累自己的循證證據(jù)。在制定指南時(shí)，考慮到人種等方面的差異，除了參考國(guó)外證據(jù)，也應(yīng)結(jié)合本國(guó)的證據(jù)，使我國(guó)指南具有自己的特色。

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