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　　抑郁癥通常表現(xiàn)情感、認(rèn)知、軀體等多維癥狀，軀體癥狀比例高達(dá)69％，發(fā)生率>30％的軀體癥狀不少于14種，可細(xì)分為疼痛、精力疲乏、自主神經(jīng)癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等幾個(gè)大類，各種疼痛癥狀比例> 65％。高頻率軀體癥狀對(duì)判斷抑郁癥及可能共病的心血管疾病預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

　　一、抑郁癥軀體癥狀的病理機(jī)制

　　與抑郁癥一樣，軀體癥狀的病因和病理機(jī)制為多因素，涵蓋軀體易感性和環(huán)境相互作用，涉及文化、環(huán)境、神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥系統(tǒng)、腦神經(jīng)環(huán)路等多個(gè)層次和環(huán)節(jié)。軀體性抑郁患者通常起病更早，早期負(fù)性生活事件的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間更長；性別、文化和社會(huì)因素、醫(yī)患關(guān)系、低經(jīng)濟(jì)社會(huì)水平、生命周期等亦與抑郁癥軀體癥狀有關(guān)。持續(xù)心理和生理應(yīng)激、不健**活方式、軀體疾病共病、認(rèn)知下降等和抑郁軀體癥狀相互影響，睡眠障礙作為抑郁癥軀體癥狀之一，同時(shí)進(jìn)一步加重了軀體癥狀。

　　1．神經(jīng)生化發(fā)現(xiàn)：神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌如下丘腦一垂體一腎上腺軸、炎癥和促炎癥機(jī)制、神經(jīng)營養(yǎng)因子等協(xié)同參與了抑郁癥的認(rèn)知、情感和軀體癥狀。抑郁癥精神病理機(jī)制核心環(huán)節(jié)的5一羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，以不同通路參與抑郁癥不同的臨床癥狀。

　　5一羥色胺和去甲腎上腺素從中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)層次參與疼痛感知和調(diào)節(jié)。它們功能不足通常導(dǎo)致內(nèi)臟、骨骼、肌肉系統(tǒng)及其他腦區(qū)的痛覺輸入脫抑制，大腦可能感知到被擴(kuò)大化的疼痛信號(hào)，因此初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抑郁患者通常以疼痛等軀體癥狀為主要主訴。慢性應(yīng)激誘發(fā)慢性疼痛，致糖皮質(zhì)激素介導(dǎo)的抑制性連接下調(diào)并增強(qiáng)疼痛敏感性，加劇抑郁心境和疼痛癥狀。

　　精力疲乏和易疲憊與前額葉皮質(zhì)和紋狀體中去甲腎上腺素和多巴胺功能缺乏有關(guān)。多巴胺、膽堿能、組胺等參與的運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)如尾狀核、小腦和脊髓通路等也與精力疲乏有關(guān)。

　　睡眠是腦結(jié)節(jié)**體核為核心的覺醒啟動(dòng)神經(jīng)元和腹外側(cè)視前核為核心的睡眠啟動(dòng)神經(jīng)元交互作用所致生理過程，這些腦區(qū)及其前額葉皮質(zhì)的5一羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺3種單胺調(diào)節(jié)輸入異常與睡眠損害有關(guān)。下丘腦泌素(hypocretin)分泌減少也參與了睡眠異常過程。

　　2．神經(jīng)環(huán)路發(fā)現(xiàn)：抑郁癥情感認(rèn)知癥狀和軀體癥狀的腦神經(jīng)環(huán)路存在差異。參與情感抑郁癥的腦區(qū)相對(duì)局限，如腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、眶額葉皮質(zhì)和杏仁核。額葉、前扣帶回、基底前腦、邊緣系統(tǒng)構(gòu)成的廣泛皮質(zhì)一皮質(zhì)下通路參與軀體性抑郁過程，如基底前腦主要參與睡眠損害，下丘腦、伏隔核與食欲、動(dòng)機(jī)和興趣減退有關(guān)；而紋狀體、小腦和脊髓的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)功能與疲乏感等癥狀有關(guān)。

　　二、抑郁癥軀體癥狀的治療原則

　　軀體癥狀突出的抑郁癥與其他抑郁癥的治療原則并無絕對(duì)差異。治療首先應(yīng)明確診斷，如與軀體形式障礙鑒別，辨明適應(yīng)癥狀；了解既往用藥療效、不良反應(yīng)以及過敏史；個(gè)體化治療、注意合并治療時(shí)的藥物相互作用；盡可能單一用藥，足量、足療程，采用最小有效劑量。

　　但是，軀體癥狀明顯的臨床特征也決定了這類患者治療有一定特殊性。軀體癥狀明顯重于情感認(rèn)知癥狀者，患者對(duì)抗抑郁治療動(dòng)機(jī)可能不足甚至抵觸。此時(shí)要與患者及其親屬深入溝通，使患者認(rèn)識(shí)到軀體癥狀僅僅是抑郁癥表現(xiàn)、軀體癥狀改善程度是預(yù)后主要預(yù)測因素之一。篩查、療效評(píng)估和轉(zhuǎn)介是重要措施之一，應(yīng)針對(duì)不同的抑郁癥狀軀體成分，合并運(yùn)動(dòng)鍛煉、減少應(yīng)激因素、認(rèn)知行為治療等。作用于調(diào)節(jié)軀體癥狀相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的5一羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)，是治療抑郁癥疼痛和非疼痛軀體癥狀的最常用治療策略，處方時(shí)應(yīng)考慮藥物禁忌證或不良反應(yīng)等。合理合用藥物治療和心理治療以提高抑郁癥治療療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。

　　嚴(yán)重抑郁癥（含4-5個(gè)以上癥狀或伴有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯）或軀體癥狀突出的抑郁癥患者，6-8周的常規(guī)急性期治療不能達(dá)到心理和軀體癥狀康復(fù)。治療所需劑量一般較高，甚至需要合并增效治療（如鋰鹽、甲狀腺素）。治療過程中，還應(yīng)不斷監(jiān)測療效變化。

　　研究提示，與自主神經(jīng)癥狀、精力疲乏、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不同，疼痛癥狀影響抑郁癥3個(gè)月轉(zhuǎn)歸。抑郁癥的序貫治療研究顯示，有軀體癥狀的抑郁癥患者預(yù)后顯著差于無軀體癥狀者。所以治療的首要針對(duì)癥狀是軀體疼痛。

　　在緩解疼痛癥狀方面，去甲腎上腺素遞質(zhì)系統(tǒng)的作用比5一羥色胺更為重要。雙受體抑制劑如三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)和5一羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑(SNRIs)的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于選擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物，在減輕抑郁癥軀體癥狀和獲得完全痊愈方面療效更好，如度洛西汀對(duì)各種疼痛和抑郁癥療效優(yōu)于安慰劑和SSRIS，但抗膽堿能等不良反應(yīng)限制了TCAs臨床應(yīng)用。

　　為改善疲乏癥狀，合并精神**如**等亦可考慮。SNRIs對(duì)交感神經(jīng)癥狀如血管舒縮癥狀（潮熱、多汗等）等療效優(yōu)于SSRIs，對(duì)睡眠損害亦是如此。