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    作者：Gregory Y H Lip（英國(guó)伯明翰大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)教授，伯明翰阿斯頓大學(xué)血栓形成和血管科學(xué)客座教授，丹麥奧爾堡大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)副教授，塞爾維亞貝爾格萊德大學(xué)心臟學(xué)客座教授）

    卒中預(yù)防是房顫管理的核心。首先要識(shí)別出較低卒中風(fēng)險(xiǎn)、不需要進(jìn)行任何抗凝治療的患者（男性CHA2DS2-VASc評(píng)分=0,女性CHA2DS2-VASc評(píng)分=1）；接下來(lái)，對(duì)伴有其他的卒中危險(xiǎn)因素的患者（女性CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2,男性CHA2DS2-VASc評(píng)分≥1）提供有效的預(yù)防措施。

    有效的卒中預(yù)防實(shí)際上是指口服抗凝藥（OAC），不管是給予良好控制、調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑（VKA,如華法令），還是非維生素K拮抗劑類(lèi)口服抗凝藥（NOACs,新型口服抗凝藥）。如果使用維生素K拮抗劑，面臨的問(wèn)題是需要將患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0-3.0.指南推薦良好的抗凝控制是指INR在治療范圍內(nèi)的時(shí)間（TTR）控制在70%以上。TTR與VKA治療的有效性和安全性相關(guān)，較高的TTR值與較低的血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而較低的TTR（<60%）與較高的血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

    對(duì)于新診斷房顫患者的抗凝治療，使用SAMe-TT2R2評(píng)分可以幫助識(shí)別哪些患者（SAMe-TT2R2評(píng)分在0–2之間）用VKA效果較好（TTR≥70%）。另一方面，SAMe-TT2R2評(píng)分>2者應(yīng)用VKA的效果沒(méi)那么好，因而需要更加注意監(jiān)測(cè)INR,這部分患者可能使用NOAC的效果較好。我們不進(jìn)行“華法林負(fù)荷試驗(yàn)”,而是先對(duì)患者進(jìn)行3-6個(gè)月的VKA治療，只有在患者TTR不理想的情況下才允許改為NOAC治療。這種方法所導(dǎo)致的結(jié)果是：如果患者在進(jìn)入隊(duì)列的初始階段可能就有不理想的TTR,可能導(dǎo)致潛在的致命性和毀滅性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

    在一些診斷明確并且已經(jīng)接受VKA的患者中，臨床隨訪包括抗凝記錄手冊(cè)中的INR值。如果患者TTR不理想（<60%,盡管我們改善了抗凝治療），對(duì)這部分患者我們會(huì)考慮由VKA改為NOAC.停用VKA后，允許INR約接近2.0,然后開(kāi)始使用NOAC.因?yàn)镹OAC起效較快，故不許需要過(guò)渡治療。

    隨著多種NOAC用于臨床，我們可以根據(jù)特定患者的情況選擇藥物。例如，在出血風(fēng)險(xiǎn)較高（HAS-BLED評(píng)分≥3）的患者中，應(yīng)用NOAC較為安全（如，阿哌沙班110mg bid或阿哌沙班）。在腎功能受損時(shí)（如肌酐清除率≈30 ml/L），我們就需要謹(jǐn)慎應(yīng)用NOAC,選用不太依賴腎臟排泄的藥物，如阿哌沙班和利伐沙班。應(yīng)該避免應(yīng)用達(dá)比加群，因?yàn)檫@種藥物主要通過(guò)腎臟排泄。為最大程度上降低缺血性卒中（如盡管TTR正常的再發(fā)卒中患者），可以考慮給予達(dá)比加群150 mg,一天2次。

    我的許多患者在開(kāi)始服用口服抗凝藥物的時(shí)候參加了咨詢和教育，主要針對(duì)應(yīng)用抗凝藥物的依從性及預(yù)防措施。部分咨詢的過(guò)程是根據(jù)服用的藥物而有所區(qū)別。如，為避免消化道不良反應(yīng)建議不要空腹服用達(dá)比加群；此外，利伐沙班需要和食物一起服用。定期的隨訪需要評(píng)估臨床發(fā)生的任何變化（如出血問(wèn)題）及監(jiān)測(cè)腎功能。