您所在的位置:首頁 > 婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)進展 > 【病例】宮腔鏡下粘連電切術(shù)致嚴(yán)重TURP綜合征一例
一、病歷介紹
患者,女性,28歲,因“發(fā)現(xiàn)宮腔粘連一年余”于11月9日入北京天壇醫(yī)院,患者3年前婚檢時發(fā)現(xiàn)“子宮縱隔”,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“縱隔切除術(shù)”,術(shù)后一年因“胚胎停育”行人工流產(chǎn)術(shù),繼發(fā)閉經(jīng),在當(dāng)?shù)匦袑m腔鏡檢查提示“官腔粘連”,一年前在當(dāng)?shù)匦?ldquo;宮腔粘連切除術(shù)”,術(shù)后宮腔鏡檢查提示“宮腔粘連”,2個月后患者出現(xiàn)點滴出血,為進一步治療人本院。
入院查體:T:36℃,P:90次/min,BP:90/60 mmHg(1mm Hg=0.133 kpa),心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛及反跳痛。
婦科檢查:外陰發(fā)育正常,**暢,穹隆宅虛,宮頸光滑,子宮前位,正常大小,活動好,元壓痛,雙側(cè)附件未及異常。B超提示宮腔少量積液。
入院診斷:宮腔粘連?
二、治療經(jīng)過
完善相關(guān)檢查,于11月12日16:50在靜脈全麻下行經(jīng)宮頸官腔粘連分解術(shù)(TcRA)。常規(guī)擴宮口,置鏡示宮腔3/4粘連,僅右側(cè)角可見,術(shù)中使用0.9%氯化鈉注射液膨?qū)m,雙極電極電切分解粘連。
因側(cè)壁粘連切開困難,改用單極針狀電極分離和電切粘連,使用5%葡萄糖液膨?qū)m,流速400 ml/min,壓力為100mmHg升至150mmHg方可有效暴露手術(shù)野。術(shù)中超聲全程實時監(jiān)護。術(shù)閉雙輸卵管開口清晰可見。
手術(shù)進行40min時靜推速尿10mg,手術(shù)時間70min,共使用膨?qū)m液:0.9%氯化鈉注射液2000ml,5%葡萄糖液12000 ml,術(shù)中監(jiān)測血壓、脈搏平穩(wěn)。術(shù)中患者腹部逐漸膨隆,腹肌緊張,術(shù)后即刻喚醒困難,急查血鈉120mmol/L,血鉀2.7mmol/L,血糖30mmol/L,考慮為經(jīng)尿道電切前列腺(TuRP)綜合征,中一重度低鈉血癥伴高滲昏迷。
心電監(jiān)護、吸氧狀態(tài)下立即開放第2條靜脈通路,配置3%氯化鈉注射液后,新靜脈通路緩慢泵入3%氯化鈉注射液50ml.同時原靜脈通路速尿20mg入壺,靜脈點滴0.9%氯化鈉注射液+胰島素10U.患者于15min后漸蘇醒,再復(fù)查血鈉128mmol/L,血糖26mmol/L,繼續(xù)靜點上述液體,監(jiān)測患者生命體征,患者于19:20清醒返病房。
繼續(xù)嚴(yán)密心電監(jiān)護、吸氧,保留尿管,測出入量,維持靜點0.9%氯化鈉注射液。患者腹脹不緩解,再查血鈉128mmol/L,血鉀2.8mmol/L,血鈣1.08mmol/L,血糖17.2mmol/L,請內(nèi)科會診,考慮存在低鉀、低鈉、低鈣血癥,建議補充鉀、鈉、鈣,0.9%氯化鈉1 000 ml+10%氯化鈉30ml+10%氯化鉀20 rnl+l0%葡萄糖酸鈣20 ml靜點,同時胃腸減壓,患者1h后訴腹脹減輕,復(fù)查血糖16.6mmol/L.
11月13日再查電解質(zhì)基本正常,CO2CP19mmol/L,血糖7.6mmol/L.
三、討論過程
TURP綜合征的臨床表現(xiàn):是由于單極官腔鏡下電切術(shù)時體內(nèi)吸收大量非電解質(zhì)引起的稀釋性低鈉血癥,紅細胞在非等滲液中溶解,神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,如抽搐、昏迷、腦水腫等,臨床表現(xiàn)為急性高血容量血癥和稀釋性低鈉血癥,主要表現(xiàn)為心律加快,血壓增高;惡心、嘔吐、躁動,CVP增高,如不及時發(fā)現(xiàn)及治療,會出現(xiàn)肺水腫、心腎功能衰竭,神智紊亂?;杷踔了劳觥K栽谶M行官腔鏡單極電切時,應(yīng)時時警惕TURP綜合征的發(fā)生。該患者術(shù)中因側(cè)壁切開困難,改用單極電切,使用5%葡萄糖灌流液膨?qū)m,共用12000ml;手術(shù)時間過長。血管床開放,低滲溶液灌注致大最葡萄精被吸收,引起血容量增加,稀釋性低鈉血癥,電解質(zhì)紊亂,一過性高血糖癥致使患者出現(xiàn)現(xiàn)腹脹、抽搐、昏迷等一系列癥狀。
四、治療結(jié)果
11月14日患者排氣,無不適,拔除胃管,常規(guī)治療。11月19日痊愈出院,給雌、孕激素后續(xù)治療。隨訪至今月經(jīng)規(guī)律,量正常。
五、治療經(jīng)驗
目前對于治療稀釋性低鈉血癥的選擇包括高滲鹽溶液、髓袢利尿劑及其他一些對癥藥物。在應(yīng)用高滲鹽溶液時必須非常小心,過慢或過快糾正血鈉都能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),如腦細胞髓鞘形成障礙綜合征。過度使用強有效的利尿劑如**會導(dǎo)致鈉和其他必須電解質(zhì)的丟失,這樣反而會使低鈉血癥更加嚴(yán)重。治療此類并發(fā)癥,首先強力排尿,補鈉,強力排尿注意劑量,過量會導(dǎo)致血容量不足,注意血液電解質(zhì),防止低血鉀,所需補鈉量=(血鈉正常值一測得血鈉值)×52%×體質(zhì)量(kg)。快速補鈉的方法:10%NaCl30 ml+0.9%NaCl100 ml.
補鈉要點:
①忌快速,高濃度靜脈補鈉;
②低鈉血癥的急性期,以每小時提高1——2mmol/L速度補充鈉離子即可緩解癥狀;
③24h內(nèi)血漿滲透壓的增高不能超過12mmol/L;
④動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)和排尿量;
⑤一般先給1/3或1/2的量,使細胞外液的滲透壓升高,細胞內(nèi)的水分向細胞外轉(zhuǎn)移,細胞功能恢復(fù),觀察30 min,根據(jù)神志、精神狀況、血壓、心肺功能及血鈉水平,酌情輸入剩余的高滲鹽水;
⑥補鈉能夠維持血鈉水平在130mmnol/L.避免快速補鈉導(dǎo)致腦細胞髓鞘形成障礙綜合征。
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