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    急性淋巴細胞白血病（ALL）是兒童時期罹患的主要惡性腫瘤之一，近二十余年，隨著基礎(chǔ)與臨床研究的不斷進展，部分兒童ALL的總生存率達到90%左右，但仍有約10%——20%的患兒會復(fù)發(fā)。目前兒童血液腫瘤專家致力于高危、復(fù)發(fā)ALL的發(fā)生機制和治療方法的研究。圍繞這一熱點，2014年12月在美國舊金山舉行的第56屆ASH年會發(fā)布了大量關(guān)于兒童ALL的令人振奮的研究結(jié)果。總之，兒童血液腫瘤領(lǐng)域的科學(xué)家、臨床醫(yī)生及制藥企業(yè)的不斷努力為血液腫瘤兒童帶來了生存的新希望；“路漫漫其修遠兮”,高危、復(fù)發(fā)兒童ALL的治療，還需要我們不懈的努力。

    【兒童ALL危險度分型的新觀點】

    兒童ALL的傳統(tǒng)危險度分型依據(jù)臨床特征、細胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)特點以及治療反應(yīng)等，而近年來二代測序技術(shù)的應(yīng)用使得新的與臨床預(yù)后相關(guān)的分子異常不斷被發(fā)現(xiàn)。

    美國圣祖德（St.Jude）兒童醫(yī)學(xué)中心馬利根（Charles Mullighan）博士詳盡描述了測序技術(shù)對于兒童ALL分型的幫助，提出了多見于唐氏綜合征并通常和JAK1/2、IK**1突變相關(guān)的CRLF2-重排ALL,同樣為預(yù)后較差的Ph樣ALL;而且ABL1、JAK2/EPOR、Ras及其他少見突變同屬Ph樣ALL.

    在對1725例兒童、青少年、成人ALL測序的研究中，Mullighan研究團隊發(fā)現(xiàn)，Ph樣ALL的發(fā)生率在兒童標危組、高危組患者中分別為10.8%和13.7%,低于青少年和成人ALL的21.1%、27.3%.這一以基因測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)的Ph樣ALL被列入兒童ALL的危險度分組條件。

    【兒童ALL治療上新的突破】

    兒童ALL的總體5年無事件生存（EFS）率已達到80%以上，但仍有近20%的患兒困難治、復(fù)發(fā)而導(dǎo)致治療失敗，其中T細胞急性淋巴細胞白血?。═-ALL）、部分核型正常的B細胞ALL（Ph樣ALL）及部分Ph染色體陽性ALL（Ph+ALL）是導(dǎo)致難治、復(fù)發(fā)的常見亞型。

    本次會議公布了COGAALL0434的最新研究結(jié)果，是迄今為止最大系列的兒童T-ALL的Ⅲ期隨機對照研究。該研究采用標準四藥聯(lián)合誘導(dǎo)治療（培門冬酶替代左旋門冬酰胺酶）后，在中、高危組鞏固、維持治療中加入6個5天療程的nelarabine進行聯(lián)合治療，歷經(jīng)7年（2007年1月——2014年6月）共入組1144例ALL患兒，分為3組――早期前體T細胞（ETP）組[130例（11.3%）]、類似（Near）-ETP組（伴CD5升高的ETP）[195例（17%）]和非ETP-ALL組[819例（71.6%）],均獲得良好療效，3組患兒5年EFS率和5年OS率分別為：ETP（87.0%、93.0%），Near-ETP（84.4%、91.6%）和非-ETP（86.9%、92.0%）。初診白細胞計數(shù)大于200×109/L、誘導(dǎo)緩解治療第29天微小殘留病（MRD）和預(yù)后相關(guān)。這一研究結(jié)果為兒童T-ALL的治療帶來了新的希望。

    兒童白血病的免疫治療是近年來引人關(guān)注的治療方法，在本次ASH年會上，令人振奮的消息是關(guān)于CAR-T免疫療法CTL019的最新臨床數(shù)據(jù)，39例復(fù)發(fā)/難治兒童ALL患者接受CTL019治療，完全緩解率達92%（36/39）。平均隨訪時間為6個月。6個月的EFS率為70%,OS率達75%,以B細胞發(fā)育不全為表現(xiàn)的CTL019療效的持久性概率為68%.伴隨性B細胞發(fā)育不全可持續(xù)長達30個月，這也是該療法持久性和功能的一個藥效學(xué)標志。

    【兒童ALL治療中的新問題】

    唐氏綜合癥伴發(fā)ALL（Down's ALL）患兒具有腫瘤易感性以及良好治療反應(yīng)是以往被公認的觀點，亞歷山大（Sarah Alexander）博士等在本次會議上報告了該類患兒長期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其具有高復(fù)發(fā)等特點，需引起臨床關(guān)注。

    門冬酰胺酶是兒童ALL治療中關(guān)鍵藥物之一，過敏反應(yīng)是限制用藥最主要問題。St.Jude兒童醫(yī)學(xué)中心發(fā)現(xiàn)NFATC2基因突變和兒童ALL門冬酰胺酶過敏高度相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)將為門冬酰胺酶過敏患兒進行早期預(yù)測提供分子靶標，從而調(diào)整治療方案。