您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > NEJM 綜述:急性心包炎的診斷和治療
本文對(duì)急性心包炎診斷、發(fā)病數(shù)據(jù)、評(píng)估和復(fù)發(fā)等作了詳細(xì)的介紹,作者為來(lái)自美國(guó)佛蒙特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的 Martin M. LeWinter,研究全文在線(xiàn)發(fā)表于近日的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。
病例簡(jiǎn)介
患者,男性,25 歲,既往身體健康,左側(cè)胸膜炎性疼痛 3 小時(shí),放射至左側(cè)斜方肌脊部,前傾坐位疼痛緩解。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者焦慮,脈搏規(guī)則,脈率 104 次 / 分,未發(fā)現(xiàn)奇脈,血壓 125/80 mm Hg,體溫 37.8°C.胸骨左緣可聞及 3 種成分的摩擦音,心電圖顯示多導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高(符合急性心包炎表現(xiàn)),該例患者該如何治療?
(一)臨床挑戰(zhàn)
急性心包炎的發(fā)病原因眾多,在發(fā)達(dá)國(guó)家,約 80%-90% 的病例為特發(fā)性,也就是說(shuō)在常規(guī)評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)特殊的病因,有研究認(rèn)為這類(lèi)發(fā)病與病毒有關(guān)。有 10%-20% 病例與心臟損傷后綜合征、結(jié)締組織疾?。ㄌ貏e是系統(tǒng)性紅斑狼瘡)或癌癥有關(guān)。兩種罕見(jiàn)的遺傳性自身免疫性疾病—腫瘤壞死因子受體相關(guān)的周期性綜合征(TRAPS)和家族性地中海熱可以作用于心包膜,從而導(dǎo)致炎癥的反復(fù)發(fā)作。
由于再灌注治療明顯降低了透壁性心肌梗死發(fā)生率,早期(心梗后 2-4 天)和晚期的(即 Dressler 綜合征)心肌梗死后心包炎已變得不常見(jiàn);少部分患者在沉默性心肌梗死后會(huì)出現(xiàn)癥狀性心包炎。
由于輕微的病例在未明確診斷的情況下有可能自行緩解,急性心包炎的準(zhǔn)確發(fā)病率仍難以確定。在急診科,約有 5% 的非缺血性胸痛患者被診斷為急性心包炎,且大部分為男性。
近期一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究顯示,2/3 因急性心包炎住院治療的患者為男性,急性心包炎的住院死亡率為 1.1%.高達(dá) 1/3 的特發(fā)性心包炎與心肌炎(表現(xiàn)為肌鈣蛋白 I 等心肌損傷標(biāo)志物升高)相關(guān),心肌炎患者出現(xiàn)心包炎時(shí)出現(xiàn)左室功能障礙不常見(jiàn),出現(xiàn)心力衰竭和心律失常也很罕見(jiàn),與心肌炎后相關(guān)特發(fā)性心包炎長(zhǎng)期預(yù)后良好。
來(lái)自秋水仙堿治療急性心包炎(ICAP)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示,約有 2/3 的急性心包炎患者出現(xiàn)心包積液,但絕大部分積液量很少且無(wú)多大意義;約 3% 的病例會(huì)出現(xiàn)大量積液(心臟超聲顯示寬度大于 20mm)。有具體原因的心包炎患者出現(xiàn)大量心包積液較特發(fā)性心包炎患者更為常見(jiàn)。
心包積液引發(fā)心臟填塞是急性心包炎最重要的并發(fā)癥??s窄性心包炎患者偶爾會(huì)表現(xiàn)為急性心包炎并發(fā)心包積液或進(jìn)一步進(jìn)展,這類(lèi)患者通常能夠找到具體的發(fā)病原因。
70%-90% 患者的急性特發(fā)性心包炎多為自限性,對(duì)初始治療反應(yīng)良好且迅速緩解;小部分患者(低于 5%)對(duì)初始治療反應(yīng)較差;10%-30% 對(duì)初始治療反應(yīng)良好的患者會(huì)再次復(fù)發(fā)。大部分患者只復(fù)發(fā) 1-2 次,但小部分患者(低于總患者數(shù)的 5%)會(huì)多次復(fù)發(fā)并伴有功能障礙??傊?,大部分患者會(huì)停止復(fù)發(fā)。
(二)策略和證據(jù)
1、評(píng)估
當(dāng)患者出現(xiàn)已下至少兩項(xiàng)癥狀和體征時(shí),急性心包炎的診斷才可成立:1、與心包炎一致的胸痛;2、心包摩擦音;3、典型的心電圖改變;4、出現(xiàn)較大量的心包積液。在考慮心包炎的診斷時(shí),由于幾乎所有的患者均會(huì)出現(xiàn)胸痛,臨床實(shí)踐中確診需要另一項(xiàng)額外標(biāo)準(zhǔn)。
盡管胸痛的鑒別診斷非常廣泛,但某些特點(diǎn)仍可分辨出心包炎,特別是坐位前傾后胸膜炎疼痛緩解和疼痛放射至斜方肌脊部(根據(jù)此點(diǎn)幾乎就可做出診斷)。部分患者的前驅(qū)癥狀提示病毒性疾病,急性起病常見(jiàn)。竇性心動(dòng)過(guò)速和低熱也較常見(jiàn),但體溫高于 38.5°C 提示有特定病因。
由于胸膜炎性疼痛有多種可能的原因,因此,在缺少其它臨床標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷心包炎需謹(jǐn)慎。
出現(xiàn)頸靜脈壓力升高、心音低沉和低血壓或奇脈(Beck 三聯(lián)征)時(shí)需要考慮到心臟填塞。大量心包積液在胸片上表現(xiàn)為心影擴(kuò)大,但小量而迅速累積的積液可引起心臟填塞而不出現(xiàn)心影擴(kuò)大,由此也顯示出超聲心動(dòng)圖在急性心包炎中的重要性,即使胸片提示心影正常。偶爾情況下,ST 段抬高只局限在部分導(dǎo)聯(lián),而非表現(xiàn)出經(jīng)典的圖像,使得急性心包炎和 ST 段抬高型心肌梗死難以鑒別。
某些情況下,急性心包炎的心電圖只表現(xiàn)為 PR 段壓低,早期復(fù)極也容易于心包炎混淆。在罕見(jiàn)情況下,需要使用冠脈造影區(qū)分心包炎和心肌梗死。另一類(lèi)引起胸痛且容易于急性心包炎胸痛相混淆的疾病包括:胸膜炎或肺炎相關(guān)的胸膜炎;肋軟骨炎;胃食管返流;肺栓塞或肺梗死;帶狀皰疹水皰出現(xiàn)前。
急性心包炎的胸痛的診斷部分依賴(lài)于診斷是否能夠基于聽(tīng)診摩擦音、典型心電圖發(fā)現(xiàn)或心包積液。如果急性心包炎可以診斷,則需要進(jìn)一步診斷評(píng)估是否有可識(shí)別的原因并排除潛在危險(xiǎn)的心包積液。合適的檢測(cè)包括全血細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)、高敏 C 反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白 I 或 T、血肌酐和肝功能檢驗(yàn)。
在簡(jiǎn)單情況下,急性特發(fā)性心包炎的白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常僅輕度升高,白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于 13000/m m3 提示有特定的原因(如細(xì)菌感染)。
特發(fā)性心包炎患者通常不會(huì)出現(xiàn)貧血,如果出現(xiàn)的話(huà),通常提示有影響心包的潛在疾病,如結(jié)締組織疾病或癌癥。約有 75% 的病例會(huì)出現(xiàn)高敏 C 反應(yīng)蛋白升高,通常在 1-2 周降至正常。通常需要做胸片檢查,除非出現(xiàn)大量心包積液或相關(guān)的肺部異常,一般情況下胸片表現(xiàn)無(wú)異常。既往的沉默性心肌梗死的心電圖有可能出現(xiàn)與心包炎一致的改變。
心臟超聲檢查通常可將患者列為疑似或確診的心包炎患者,最重要的是可以檢測(cè)到心包積液,這一重要性在上述已提及,即胸片未出現(xiàn)心影增大的情況下也可能出現(xiàn)心臟填塞。
如果急性心包炎能夠確診且沒(méi)有理由懷疑特定原因,沒(méi)有必要行進(jìn)一步的檢查。如果根據(jù)既往史懷疑有特定的原因,可以進(jìn)一步評(píng)估體格檢查結(jié)果、可疑引發(fā)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查(如癌癥或結(jié)締組織疾?。┮约昂线m的進(jìn)一步評(píng)估。
懷疑心包炎但難以確診的病例非常棘手。盡管常規(guī)檢查不提倡,但心臟核磁共振成像(MRI)或 CT 平掃有可能非常有幫助,因?yàn)?MRI 上顯示心包增厚、或釓攝取增強(qiáng)支持心包炎的診斷。高敏 C 反應(yīng)蛋白的升高盡管不具有特異性,但也非常有幫助。如果病史明確并且可以排除其它引起胸膜炎性胸痛的實(shí)體疾病,在沒(méi)有確認(rèn)結(jié)果的情況下給予心包炎的治療也是合理的。
2、治療
心臟填塞患者應(yīng)進(jìn)行緊急的心包穿刺。即使未出現(xiàn)心臟填塞,大量心包積液患者也應(yīng)該考慮心包穿刺,對(duì)于伴有心肌炎和心力衰竭的罕見(jiàn)患者,應(yīng)該住院觀(guān)察并給予合適治療。
一直以來(lái),非甾體類(lèi)抗炎藥(NASIDs)作為急性心包炎初始治療的中流砥柱。最常用的藥物包括布洛芬(600-800mg q6h 或 q8h)、吲哚美辛(25-50mg q8h)和阿司匹林(每日 2-4g 分次服用)。北美偏好于使用布洛芬,而在歐洲則傾向于使用阿司匹林。服用這類(lèi)藥物的患者應(yīng)接受質(zhì)子泵抑制劑,以保護(hù)胃。
基于對(duì)相對(duì)少數(shù)的復(fù)發(fā)性心包炎患者的觀(guān)察性研究,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)在其 2004 年的指南中認(rèn)為,有足夠的證據(jù)推薦秋水仙堿聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥作為初次心包炎的初始治療。
最近,來(lái)自 ICAP 隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)也強(qiáng)烈支持這一推薦。在 ICAP 試驗(yàn)中,接受抗炎藥(最常見(jiàn)為阿司匹林)治療的患者隨機(jī)接受秋水仙堿(體重 >70 kg 者 0.5mg bid;體重≤70 kg 者 0.5mg qd,持續(xù) 3 個(gè)月)或安慰劑的治療,為盡量減少胃腸道副作用,秋水仙堿未給予負(fù)荷劑量。
與安慰劑相比,服用秋水仙堿可明顯降低心包炎的持續(xù)或復(fù)發(fā)(17% vs 38%)、72 小時(shí)持續(xù)癥狀比率也較低(19% vs 40%)。盡管有 10% 的患者因胃腸道反應(yīng)停止了試驗(yàn),但兩組間的停藥率相似。秋水仙堿抗炎作用的有效性來(lái)自于阻斷白細(xì)胞內(nèi)微管裝配。
對(duì)于早期心肌梗死后的癥狀性心包炎或需要抗血小板治療的患者,阿司匹林聯(lián)合秋水仙堿優(yōu)于非甾體類(lèi)抗炎藥;而對(duì)結(jié)締組織疾病表現(xiàn)為心包炎或其它免疫介導(dǎo)的疾病,糖皮質(zhì)激素通常是首選的初始治療藥物。
大部分的患者對(duì) NASID 和秋水仙堿的初始反應(yīng)良好,大部分癥狀通常在幾天內(nèi)緩解或完全緩解。無(wú)心包積液或僅有少量心包積液的患者可以堅(jiān)持使用 NASID- 秋水仙堿聯(lián)合治療,治療反應(yīng)迅速的患者不需要住院治療。
一項(xiàng)對(duì) 300 例急性心包炎患者使用分類(lèi)協(xié)議的研究發(fā)現(xiàn),占總患者數(shù) 85% 的低?;颊呖梢栽陂T(mén)診安全地接受治療,只有 13% 的患者需要進(jìn)一步的住院治療,未發(fā)現(xiàn)重大的并發(fā)癥,所謂的低危患者包括亞急性發(fā)病但無(wú)發(fā)熱、免疫抑制、創(chuàng)傷、心肌心包炎、大量心包積液、心臟填塞或未接受抗凝治療的患者。
最佳的維持治療時(shí)間仍不明確。根據(jù) ICAP 試驗(yàn)的結(jié)果顯示,秋水仙堿維持治療 3 個(gè)月是合理的。NASID 持續(xù) 1-2 周的異常治療時(shí)間來(lái)自于專(zhuān)家意見(jiàn),實(shí)際持續(xù)時(shí)間取決于臨床反應(yīng)。部分醫(yī)生喜好逐漸停藥而不是突然停藥,但這種做法無(wú)相關(guān)證據(jù)支持。
在 ICAP 試驗(yàn)中,NASID 治療策略并不是預(yù)先設(shè)定的,大部分患者接受 NASID 治療持續(xù) 7-10 天并逐漸停止。有專(zhuān)家提出根據(jù)高敏 C 反應(yīng)蛋白的正常化來(lái)指導(dǎo) NASID 治療持續(xù)時(shí)間,但缺少證據(jù)持續(xù)這一策略。
NASID 和秋水仙堿初始反應(yīng)差表現(xiàn)為持續(xù)性的胸痛需要止痛藥治療、發(fā)熱或治療 1 周后心包積液仍不斷增多,盡管上述情況少見(jiàn),對(duì)治療來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)難題,也增大了識(shí)別特定原因的可能性。對(duì)于治療反應(yīng)差的患者,ESC 指南支持額外增加糖皮質(zhì)激素(基于臨床經(jīng)驗(yàn))。如果 NASID 的副作用可以接受,治療就應(yīng)該繼續(xù)。觀(guān)察性研究顯示,與其它抗炎藥相比,糖皮質(zhì)激素治療后的緩解率很高,但也增加了復(fù)發(fā)率。
除此之外,糖皮質(zhì)激素似乎可以降低秋水仙堿降低復(fù)發(fā)的益處。基于上述觀(guān)察以及糖皮質(zhì)激素的其它副作用,有專(zhuān)家反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素,除非在絕對(duì)必須的情況下。大劑量糖皮質(zhì)激素初始治療后繼而快速撤藥的療法增加了復(fù)發(fā)率。如果必需使用糖皮質(zhì)激素,在患者癥狀有改善的前提下,臨床經(jīng)驗(yàn)建議中等劑量使用持續(xù)數(shù)周(每日** 0.2-0.5mg/kg),然后開(kāi)始逐漸停藥(每 1-2 周減量持續(xù) 2-4 個(gè)月)。
停止糖皮質(zhì)激素治療后應(yīng)繼續(xù)使用 NASID 和秋水仙堿,盡管缺少數(shù)據(jù)指導(dǎo)此種情況下維持治療的持續(xù)時(shí)間。
3、復(fù)發(fā)性心包炎
女性以及對(duì) NASID 初始治療反應(yīng)差的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。推測(cè)部分復(fù)發(fā)性心包炎患者的自身免疫異常與腫瘤壞死因子受體相關(guān)的周期性綜合征(TRAPS)有關(guān)。
復(fù)發(fā)性心包炎的應(yīng)治療迅速啟動(dòng)并且與初次治療相同劑量的 NASID 治療。如果初次未給予秋水仙堿治療,復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)該給予,因?yàn)殡S機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)顯示,秋水仙堿可降低初次發(fā)病或多次復(fù)發(fā)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在納入初次復(fù)發(fā)患者的隨機(jī)試驗(yàn)中,與單獨(dú)使用阿司匹林(或**)的患者相比,秋水仙堿聯(lián)合阿司匹林(或**)可使復(fù)發(fā)率降低一半(24% vs 51%)。
多數(shù)情況下患者對(duì)再次 NASID 治療反應(yīng)良好,將來(lái)如有出現(xiàn)再次復(fù)發(fā)的癥狀時(shí),應(yīng)再開(kāi)始 NASAID 治療。只要 NASID 有效、副作用可接受、未出現(xiàn)不能使用的癥狀,心包炎的復(fù)發(fā)就可以這種方式繼續(xù)治療
對(duì)多次復(fù)發(fā)或?qū)?NASID 再治療反應(yīng)差的患者,通常使用糖皮質(zhì)激素,治療方案應(yīng)與初始治療反應(yīng)差的患者的治療方案相同?;谏鲜龅难芯孔C據(jù),盡量避免使用糖皮質(zhì)激素。
使用免疫調(diào)節(jié)藥物治療難治性復(fù)發(fā)性心包炎的經(jīng)驗(yàn)很少,但對(duì)少部分患者的研究顯示有改善作用,如免疫球蛋白類(lèi)藥物、25 抗腫瘤壞死因子α抗體、硫唑嘌呤、阿那白滯素和白介素 -1β拮抗劑。
盡管復(fù)發(fā)性心包炎有可能致殘,但在缺少明確的根本原因下,嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥(如縮窄性心包炎)極其罕見(jiàn),大部分病例最終可得到緩解。偶爾情況下,難治性復(fù)發(fā)性心包炎可使用心包切除術(shù)治療。盡管病個(gè)案分析的研究表明心包切除術(shù)有臨床獲益,但心包切除術(shù)并不總是有效,或許是因?yàn)樾陌K層在術(shù)后仍然存在,心包壁層也有所殘留。
(三)未知領(lǐng)域
對(duì)于復(fù)發(fā)性心包炎的病理生理,我們知之甚少。部分患者在復(fù)發(fā)期間并未發(fā)現(xiàn)心包炎癥的證據(jù),復(fù)發(fā)患者是否有活躍的病毒感染或免疫學(xué)基礎(chǔ)的綜合征,我們不得而知。有報(bào)告顯示 HLA 等位基因模式與復(fù)發(fā)性心包炎有關(guān),這或許支持后一種可能性。
在比較阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛作為初始治療的效果或糖皮質(zhì)激素使用方面,來(lái)自隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證據(jù)難以指導(dǎo)抗炎治療的選擇和持續(xù)時(shí)間;高敏 C 反應(yīng)蛋白是否能夠指導(dǎo)治療反應(yīng)仍然難以確定。此外,免疫調(diào)節(jié)藥物治療難治性復(fù)發(fā)性心包炎仍需要更多的數(shù)據(jù)支持。
(四)指南推薦
2004 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的相關(guān)指南仍是急性心包炎治療的唯一正式指導(dǎo),本文中的大部分推薦與該指南相一致。
(五)結(jié)論和推薦
本文開(kāi)頭介紹的患者出現(xiàn)與心包炎一致的胸痛、心包摩擦音和典型的急性心包炎的心電圖改變,臨床特點(diǎn)和相關(guān)檢查未表明該患者有特定的非病毒原因,不需要進(jìn)一步檢查。
根據(jù) NASIDs 的臨床使用經(jīng)驗(yàn)和隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù),支持使用秋水仙堿,推薦使用布洛芬 600-800mg q6h 或 q8h 維持 10-14 天;根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸停藥;聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑和秋水仙堿維持 3 個(gè)月。
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