您所在的位置:首頁 > 肝病科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 巧用抗生素,應(yīng)對肝衰竭
感染是肝衰竭常見的并發(fā)癥,也是治療失敗患者死亡的主要原因之一。如何巧用抗生素來對抗感染,從而為肝衰竭患者保駕護(hù)航?**第八五醫(yī)院傅青春教授在第五屆長江三角洲肝衰竭臨床救治協(xié)作網(wǎng)論壇上分享了他的經(jīng)驗。
抗生素應(yīng)用難在何處?
對于肝衰竭患者,用好抗生素并非易事,存在以下難點:①藥物選擇有局限;②用藥時機難把握;③預(yù)防用藥未被證實能改善預(yù)后;④聯(lián)合用藥存疑問;⑤“升階梯”(選擇靈敏、高效的單藥開始治療,癥狀控制后,再采取其他用藥策略)和“降階梯”策略孰優(yōu)孰劣,仍無定論。
總體策略須把握
正確判斷是否存在感染是抗生素治療的第一步。臨床表現(xiàn)無疑提供了重要的參考,同時也需要全面采集標(biāo)本(如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、腹水培養(yǎng),甚至包括糞找真菌等),以提高送檢標(biāo)本的陽性率?,F(xiàn)有證據(jù)表明,降鈣素是一種較為可靠的指標(biāo),其敏感性、特異性均較高,聯(lián)合C反應(yīng)蛋白時的檢測效果更佳。
針對常見的感染,在較多情況下,先采用經(jīng)驗性用藥,盡量做到早期、強效、足量,有時療程甚至長達(dá)數(shù)月。一旦獲得藥敏結(jié)果,應(yīng)及時調(diào)整用藥。
合并真菌感染的肝衰竭患者預(yù)后較差,導(dǎo)致部分醫(yī)生會采取一些預(yù)防用藥措施??上У氖?,目前無證據(jù)證實這些預(yù)防措施能改善預(yù)后。
說說經(jīng)驗性用藥那些事兒
選哪種藥? 碳青霉烯類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林/他唑巴坦)能覆蓋70%以上的病原菌,已成為經(jīng)驗性治療的首選。
療程多長? 多采用“降階梯”策略,療程視病情緩解情況而定,一般在10——14 d。
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎怎么辦? 首選三代頭孢(如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮等),因阿莫西林/克拉維酸抗菌譜較廣,可作為頭孢噻肟的替代品。對于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)耐藥菌株所致的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,可選用頭孢哌酮/舒巴坦、氧哌嗪青霉素/他唑巴坦,重癥患者可選用碳青霉烯類抗生素。一旦培養(yǎng)出致病菌后,則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇窄譜抗生素。
院內(nèi)獲得性肺炎怎么辦? 經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇第二、三代頭孢菌素(如頭孢噻肟、頭孢曲松)或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑(如氨芐西林/青霉烷胺),或氟喹諾酮類以及單胺類(如左氧氟沙星、氨曲南)等。
膽道感染怎么辦? 經(jīng)驗性治療以環(huán)丙沙星、哌拉西林和第二、三代頭孢菌素為主,配合甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥物。
尿路感染怎么辦? 可選用第三代喹諾酮類藥物(如氧氟沙星、環(huán)丙沙星)或磺胺甲惡唑和甲氧芐啶的復(fù)方制劑(SMZ-TMP),也可選用包括頭孢唑啉或阿莫西林/克拉維酸等在內(nèi)的其他抗菌藥物。
細(xì)菌性腸炎怎么辦? 對于痢疾桿菌引起的細(xì)菌性痢疾患者,一般可予以SMZ-TMP、吡哌酸、慶大霉素等治療;對于空腸彎曲菌腸炎患者,可用慶大霉素治療;對于侵襲性大腸桿菌性腸炎患者,新霉素、慶大霉素治療后均可獲得良好效果;對于真菌性腸炎,可選用氟康唑或伊曲康唑。
警惕抗生素的肝腎毒性
肝衰竭患者的肝功能本就脆弱,加之肝腎綜合征也并不罕見,而且較為難治,所以抗生素的肝腎毒性須格外警惕,但也不能因噎廢食。
在使用青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、SMZ-TMP、伊曲康唑、氟康唑等過程中,須密切監(jiān)測肝功能。
在使用青霉素、氨基糖苷類、萬古霉素、頭孢菌素等過程中,須注意腎毒性,以免在肝衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生腎損傷,從而增加救治難度。
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