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    給熟人開刀

    外科大夫很少給自己的親人做手術(shù)，不是下不了手，而是心理有點別扭、忌諱，并無特別的道理。有的外科大夫覺得自己做得更好，或者手術(shù)比較復(fù)雜困難，非得親自動手不可。我院有個外科大夫回鄉(xiāng)探親，妻子臨產(chǎn)，進展不順，他自己剖出了自己的兒子。

    我給熟悉的人開刀也不乏遇見，包括親戚朋友、女同學(xué)、***學(xué)之妻、女同事、***事之妻等等，應(yīng)該一視同仁，這是指技術(shù)處理。但實際上，會有些心理、感覺、對待等方面的些許異樣，主要還不在我，而在于他們，因為還是平時太熟。

    首先，她們不太愿意接受我的檢查，可是術(shù)者不檢查，如何做手術(shù)呢？如果只是平常的子宮肌瘤、卵巢囊腫等，復(fù)習(xí)一下病史、全身體檢及化驗、影像報告，特別是有經(jīng)驗的，我信任的大夫檢查過，我雖然沒親自檢查，也是可以施術(shù)的。但若是復(fù)雜病例、嚴(yán)重情況，我是要堅持親自檢查方可手術(shù)，這是對她們負(fù)責(zé)任。當(dāng)然，這時她們也會同意。

    有人甚至對這些熟人調(diào)侃道，“肚子都打開了，子宮卵巢啥都能看見，為啥不讓檢查？”答曰：“肚子里隨便看，外面不能看！”

    真正做手術(shù)是沒有什么差別的，需要格外謹(jǐn)慎小心嗎？做哪個手術(shù)不格外謹(jǐn)慎小心呢！

    我們熟悉的一位女老教授，為了對付圍絕經(jīng)期并發(fā)問題，用了雌激素補充療法，引起了子宮出血。她一則怕子宮出毛病，二則為避免以后再用雌激素帶來麻煩，堅持讓我把她的子宮和卵巢都切除。她應(yīng)該算我的師長，依計而行，硬著頭皮下手。手術(shù)順利，她很高興，我們也應(yīng)高興，遂送花籃表示慰問，并贈橫幅一條：子宮誠可貴，卵巢價更高。為了青春故，兩者皆可拋。

    手術(shù)臺上

    魯迅先生曾于文中寫道：我家庭院后有兩棵樹，一顆是棗樹，另一顆，也是棗樹。若一般人如是說，大家肯定評價為太啰嗦，可這是魯迅說的呀，那是先生的強調(diào)之意。

    在手術(shù)臺上，我會問眾人：手術(shù)中最重要的是什么？會有各種回答。我總結(jié)道：手術(shù)中最重要的是暴露，其次，還是暴露。我又問：“第三呢？”眾人異口同聲快速搶答：“還是暴露。”大家受騙了。“僅僅暴露是不夠的。”我說。

    這就是在手術(shù)臺上，強調(diào)暴露的重要性，只有暴露清楚了，才能準(zhǔn)確無誤地施行解剖、分離、切除或者修復(fù)，“暴露不清楚不要做！”這是外科箴言。

    暴露一方面是靠各種器械牽引張開，—方面要保持手術(shù)野的趕緊、清晰，主要是分離粘連和徹底止血。所以，暴露本身就是解剖，就是止血。

    手術(shù)的過程和信念不無詩情畫意，如經(jīng)歷一臺艱苦的手術(shù)，境遇和心情簡直完全可以用“千重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村。”來形容。比如卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的目標(biāo)追求和不韌精神，真如領(lǐng)袖的教導(dǎo)：“對于反動派，消滅一點，舒服一點；消滅得多，舒服得多；徹底消滅，徹底舒服。”這里，毫無“穿鞋戴帽”牽強附會之嫌，乃為自然天成。

    手術(shù)是至尊神圣的，手術(shù)者是緊張無邪的，可以鴉雀無聲，莊嚴(yán)肅穆，似乎也可以間或輕松和怡。有的手術(shù)室有輕音樂為背景，會緩解疲勞、會彌漫溫馨、會調(diào)動情緒。我看過一個骨科手術(shù)，那術(shù)者的錘聲竟然和著音樂的節(jié)拍，真是妙哉！

    手術(shù)中，手術(shù)人員的講話當(dāng)應(yīng)注意，特別是局部麻醉、半身麻醉，病人會或清楚，或不甚清楚地聽到這些講話。和手術(shù)毫無關(guān)系的聊天顯然是不合適的，不嚴(yán)肅的、缺乏保護性的話語都會給病人造成損害。還是那句話：手術(shù)室里最重要的是臺上的病人！一切以病人為中心，包括術(shù)中說話。

    曾發(fā)生一起麻煩的事：從腹腔鏡剔出子宮肌瘤、大小不等有6個，術(shù)者想完成后一并拿出。有一個小肌瘤不太好找，大家你一言，我一語：“怎么少了一個。”“找不到。”丟了一個。“當(dāng)然最后還是找到了、拿出來了。但病人迷迷糊糊地聽到是上述對話，她就認(rèn)為大夫把一個肌瘤落到肚子里了，無論如何解釋都無濟于事，糾結(jié)了很長時間……

    外科”三忌“

    外科大夫最忌諱的事情有三件：開刀落空，沒發(fā)現(xiàn)”東西“（Nothing to find,N）、病人死在手術(shù)臺上（Die On the table,O）和遺留異物（Thing,或 Foreign body,T），這些都是要避免的，應(yīng)該說”不“（NOT）。

    N

    開刀落空是指術(shù)前診斷有問題或腫瘤，應(yīng)手術(shù)治療而開進去后卻沒有什么發(fā)現(xiàn)，手術(shù)等于白做了，這當(dāng)然不好。這里的”開空“與有計劃的、有意向的探查不同，前者是因病情復(fù)雜不清或診治需要而進行的。

    由于術(shù)前詳細(xì)認(rèn)真的病情調(diào)查，以及影像化驗等檢測，”開空“的發(fā)生已經(jīng)很少了。況且，現(xiàn)在還有各種微創(chuàng)內(nèi)鏡檢查，有時也是必要的”探查“技術(shù)，避免了更大的或者不必要的手術(shù)。

    O

    病人死在手術(shù)臺上當(dāng)然很不幸的事情，對醫(yī)生也是一樣，而且處于很難耐的尷尬境況。

    但事情的發(fā)生卻是很復(fù)雜的，患者的病情、全身狀況、心肺功能；手術(shù)的范圍、創(chuàng)傷的大小；還有醫(yī)院條件、應(yīng)急搶救能力、醫(yī)生的經(jīng)驗與條件及配合等等，都是問題發(fā)生以及應(yīng)對與搶救能否成功的條件和因素。有時，事情的發(fā)生只是個難以預(yù)料的意外（如麻醉等）。真正由于手術(shù)者失誤造成的死亡則十分少見，甚至也要具體情況具體分析，如解剖異常造成的誤傷，突然的心肺功能衰竭等。

    ”不好的事情，我們通常愿意從不好的方面作想。但有時卻并非都是不好之所為，甚至也并非是不好的事情“.哲人告訴我們分析事情的兩方面或者多方面。

    但無論如何，這畢竟是件”不好的事情“,是應(yīng)努力避諱之忌。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)中都要做到周密嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計，認(rèn)真謹(jǐn)慎施術(shù)，并做好各種情況發(fā)生的應(yīng)急和應(yīng)對措施。要多學(xué)科權(quán)力配合積極搶救，盡快結(jié)束手術(shù)，或者堅持到轉(zhuǎn)送加強監(jiān)護中心繼續(xù)挽救病人的生命。

    T

    遺留異物是不可以發(fā)生，絕對不應(yīng)該發(fā)生的過錯！它完全可以避免，是無法解釋和不容原諒的。一個醫(yī)生一輩子都不要遭遇！

    究其緣由或者可能造成的機會是，手術(shù)野過大，如盆腹腔完全暴露，手術(shù)物件容易進入；或者手術(shù)野過小，術(shù)者則要努力填入紗布等以顯露器官；或者為了暴露術(shù)野及壓迫止血，用紗布或紗墊填壓；或者術(shù)中情況緊急危篤、搶救慌亂。

    關(guān)鍵在于別遺忘、別遺留！

    有經(jīng)驗的外科醫(yī)生始終氣定神寧、井然有序、心中有數(shù)。特別在深的部位、特殊的間隙放置了東西，會適時取出。清點器械、敷料及各種手術(shù)物品是手術(shù)室最重要的制度之一，醫(yī)生和護士（臺上及臺下的）要極端重視、認(rèn)真清點、毫不含糊。一次不清，二次；二次不清，三次。數(shù)目少了不行，數(shù)目多了也不行，必須悉數(shù)核準(zhǔn)。必要時要行放射或超聲檢測（亦有可顯示的紗墊及器具）。還要注意敷料、鋪巾、地上、腳凳等各處的尋找，也可用吸鐵石搜索小金屬物件（如縫針等）。

    內(nèi)鏡手術(shù)器械的各種配件，會發(fā)生脫落、損壞，而且特別難以尋找，尤應(yīng)注意。器械經(jīng)常檢修，術(shù)中要時時檢查。

    作者之所以不厭其煩地敘述遺留異物的防范，可見其極端重要性。哪怕只有一次，也可以毀掉外科大夫一生的英名！

    上臺易，下臺難

    這里的臺，是指手術(shù)臺。一個外科大夫、一場手術(shù)，能夠順利的、按時結(jié)束，是件令人舒暢的事情。下不了臺，也時有發(fā)生，肯定是出現(xiàn)了”情況“.

    手術(shù)比較大，比較困難，或者比想象和預(yù)計還要困難，手術(shù)時間拖下來，都還算比較正常。所謂”出現(xiàn)了情況“”下不了臺“,則是發(fā)現(xiàn)了新的難以解決的問題，或者出現(xiàn)了嚴(yán)重出血、損傷，或者生命體征危篤等緊急”事件“,——- 這是對外科大夫的嚴(yán)峻考驗！

    處理這些”事件“有些是在術(shù)者的經(jīng)驗和能力范圍之內(nèi)的，只是需要一些時間，需要冷靜、耐心、認(rèn)真，結(jié)果會”有驚無險“,圍觀的年輕醫(yī)生甚至?xí)潎@”精彩！精湛！“

    有些則不那么簡單，情形會很復(fù)雜，狀況會很嚴(yán)重，術(shù)者難以勝任，需要”領(lǐng)導(dǎo)“指導(dǎo)、幫助或者親自上來排除險情；或者需要別的學(xué)科，甚至多科協(xié)助，方可化險為夷。這樣，時間會持續(xù)很久，不是幾個小時，而是十幾個小時或者更長。沒有人贊嘆了，有的是著急、出汗……

    20多年前，在鞍山湯崗子召開學(xué)習(xí)班，由吳葆楨大夫和我做卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)表演，非常嚴(yán)重的盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。盆腔包塊切了2個小時，包括膀胱部分切除；巨大的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瘤切除2個小時；清除盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，包括血管損傷止血花了2個小時；結(jié)腸轉(zhuǎn)移腸切除造瘺2 個小時。足足8個小時，吳大夫大汗涔涔（這是他本人住院手術(shù)前3個月?。?，我們接著還要再答疑2小時。

    這張光盤幾乎沒加修剪的”***“把卵巢癌手術(shù)遇到的一切問題都囊括了。我一定把它找出來，明年三月奉獻給吳大夫墓前，以祭他的英靈！

    有一次，江公（山東江森教授）應(yīng)邀手術(shù)，因為出血、止血，從早上八點一直敵到晚上九點鐘。我們?nèi)w專家趕往醫(yī)院，以示對江公的關(guān)心、支持和慰問。

    可見，上臺容易，下臺難??！一個成熟的外科大夫，要有明智的策略如何上臺，也要有更明智的策略如何能下得了臺，如何應(yīng)對意外和險情，甚至何時適可而止。正好，前兩天請一位外科主任幫我們做一臺手術(shù)，就談到上臺下臺，他說：”咱們和當(dāng)官的不同，當(dāng)官的不愿意下臺，外科大夫則愿意下臺。“雖然是戲說，也信哉斯言。