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    我們總是在抱怨醫(yī)患關(guān)系緊張，在抱怨患者越來(lái)越難管理，但事實(shí)上大多數(shù)的醫(yī)患**是由于醫(yī)患雙方對(duì)疾病認(rèn)知的不平衡所致，真正無(wú)理取鬧的患者畢竟還是少數(shù)。

    患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知遠(yuǎn)低于醫(yī)生，對(duì)疾病的預(yù)后也遠(yuǎn)不如醫(yī)生了解的透徹。其實(shí)很多時(shí)候醫(yī)生對(duì)患者的預(yù)后是有遇見(jiàn)性的，或者對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)有一定的認(rèn)知。

    但若不提前告知患者，一旦事實(shí)形成，患方無(wú)法接受，便容易引發(fā)**。多花一點(diǎn)時(shí)間，給患者和家屬提前備個(gè)案，很多時(shí)候可以化被動(dòng)為主動(dòng)。

    急轉(zhuǎn)之下的病情

    中午時(shí)分，一位上午剛辦理住院的患者輸液中病情突然發(fā)生變化，值班醫(yī)生和護(hù)士立刻趕到床前。患者端坐呼吸，煩躁，大汗，心律增快，但意識(shí)尚清楚。一面給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、心電圖檢查，一面了解病情。

    一旁的家屬七嘴八舌地追問(wèn)：“大夫，這是怎么了？上午還好好的。”“是不是輸液反映了？”“從來(lái)沒(méi)有這樣過(guò)??！”

    另一位家屬的話更是不客氣：“是不是輸錯(cuò)液了？趕緊拔了液體吧！”

    這時(shí)從外面沖進(jìn)來(lái)一個(gè)年輕男子，上來(lái)就推了醫(yī)生一把：“你們?cè)趺粗蔚?，?lái)的時(shí)候好好地，輸個(gè)液就這樣了？趕緊，叫你們主任，叫人來(lái)?yè)尵龋?rdquo;

    混亂中，心電圖結(jié)果出來(lái)了，急性心肌梗死，結(jié)合患者突發(fā)呼吸困難，雙肺濕啰音，考慮合并急性左心衰。醫(yī)生一邊下口頭醫(yī)囑指揮搶救，聯(lián)系心內(nèi)科急會(huì)診，一邊向家屬交代病情，當(dāng)然少不了一句：病情危重，有生命危險(xiǎn)。

    家屬本就心生疑慮，這一句“有生命危險(xiǎn)”無(wú)異于火上澆油。“怎么會(huì)有生命危險(xiǎn)，大夫，你什么意思？不就是感冒嗎？怎么就心肌梗死了？”

    其實(shí)這家家屬還算屬于比較理智型的，知道眼下最要緊的是什么，還算配合。緊急處理后患者心衰有所改善，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，心內(nèi)科會(huì)診后即刻護(hù)送患者轉(zhuǎn)科治療。

    送走了病人，值班醫(yī)生有點(diǎn)后怕。雖然判斷處置沒(méi)有問(wèn)題，但畢竟患者確實(shí)是因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒入院的，畢竟住院前患者一般情況不錯(cuò)，畢竟住著院呢就心肌梗死了，這擱誰(shuí)都難以接受。別說(shuō)還有那么一位兇悍的家屬，不會(huì)來(lái)找后賬吧？

    坐在電腦前詳細(xì)查閱了病例，驚喜的發(fā)現(xiàn)病例中有一份知情告知書(shū)，大致內(nèi)容如下：

    患者糖尿病史20年，合并糖尿病腎病IV期、糖尿病視網(wǎng)膜病變III期、糖尿病周?chē)懿∽?、高膽固醇血癥，半年前曾做下肢血管彩超檢查提示雙下肢動(dòng)脈重度狹窄至閉塞可能，雙頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，2年前有過(guò)腦梗死病史，考慮患者存在多種糖尿病慢性并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥較重，存在急性心肌梗死、腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，特告知家屬，引起重視。

    事情就這樣不了了之了，原本以為家屬會(huì)要個(gè)說(shuō)法，可兩周后，患者在心內(nèi)科安放支架治療好轉(zhuǎn)出院了。更戲劇性的是，出院那天，家屬特地到科里道歉。說(shuō)那天著急了，說(shuō)話挺不客氣的，多虧了值班醫(yī)生及時(shí)處理，給心內(nèi)科大夫贏得了時(shí)間。

    看的出，同行對(duì)我們的處置給予了充分肯定，打消了家屬的疑慮。但不得不說(shuō)，主管醫(yī)生的那份知情告知書(shū)也起到了關(guān)鍵的作用。正是因?yàn)檫@個(gè)備案，家屬在了解病情后能接受這本就存在的風(fēng)險(xiǎn)。

    糖尿病并發(fā)癥涉及全身大小血管，針對(duì)外周血管行彩超檢查可以間接判斷心腦血管病變程度。試想，下肢血管都重度狹窄閉塞了，心臟血管能好到哪里呢？下肢血管的堵塞可能不會(huì)馬上要命，但心腦血管就不一定了。

    所以風(fēng)險(xiǎn)的交代重點(diǎn)在心腦血管上。對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，全面評(píng)估糖尿病患者的血管并發(fā)癥對(duì)手術(shù)預(yù)后是很重要的。別手術(shù)做的很漂亮，結(jié)果術(shù)后心梗、腦梗了，患者和家屬會(huì)直接和手術(shù)聯(lián)系起來(lái)。

    術(shù)前沒(méi)有，術(shù)后出現(xiàn)，這樣的因果邏輯關(guān)系是很容易讓醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺的家屬做聯(lián)系的，其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)原本就存在，不論做不做手術(shù)，它都在那里。

    心衰？呼衰？

    在呼吸科輪轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生過(guò)這樣一件事。

    大家都知道肺源性心臟病存在肺動(dòng)脈高壓，容易發(fā)生右心功能不全。肺心病的心電圖表現(xiàn)為電軸右偏，右心肥大。

    那天收了一位肺心病的患者，病史明確，但心電圖提示電軸不偏。記得在學(xué)校學(xué)習(xí)心電圖的時(shí)候，老師曾說(shuō)過(guò)：肺心病患者電軸不偏或左偏要警惕合并左心肥大的可能，可能出現(xiàn)左心功能不全。

    于是我在病程中記錄了以下內(nèi)容：患者因肺心病入院，但心電圖提示電軸不偏，不除外合并其他引起左心肥大的疾病，有發(fā)生急性左心衰的風(fēng)險(xiǎn)。告知家屬相關(guān)病情，密切觀察。

    事有湊巧，幾天后的一個(gè)晚上，患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難。值班的是一個(gè)參加工作時(shí)間不長(zhǎng)的同事。在呼吸科見(jiàn)慣了呼吸衰竭，加上患者有慢性阻塞性肺病，他的第一反應(yīng)是呼吸衰竭。但同事還是習(xí)慣性地翻閱了病例。第二天，同事興奮地給我講了他那晚的搶救經(jīng)歷，對(duì)我的先見(jiàn)之明一夸再夸。

    其實(shí)當(dāng)時(shí)的我并沒(méi)有預(yù)計(jì)到患者會(huì)發(fā)生急性左心衰，只是將以往學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)在病程中做了一個(gè)分析記錄，沒(méi)有想到在關(guān)鍵時(shí)刻起到了作用?？梢?jiàn)，扎實(shí)的理論基礎(chǔ)在臨床工作中和經(jīng)驗(yàn)同樣重要。

    其實(shí)在內(nèi)分泌專業(yè)，值得備案的情況還有很多。

    大家都知道Graves病的治療有三種辦法，不同的辦法副作用不同，治愈率不同。專業(yè)的醫(yī)生會(huì)將三種辦法均告知患者，然后建議一種較合適的。但我們似乎真的沒(méi)有那么多的時(shí)間給予患者充分告知，于是有太多的患者復(fù)診時(shí)存在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的欠缺。

    有的患者不知道服用抗甲狀腺藥物后要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能，出現(xiàn)了嚴(yán)重副作用才來(lái)復(fù)診；有的患者不知道抗甲狀腺藥物治療是有療程的，不能見(jiàn)好就收，結(jié)果不適當(dāng)?shù)耐Ｋ帉?dǎo)致了病情反復(fù)；有的患者不知道同位素治療后發(fā)生甲狀腺功能減退的幾率是很大的，而且是要終身補(bǔ)充甲狀腺激素的，結(jié)果發(fā)生甲減時(shí)他們覺(jué)得是醫(yī)生用藥量大了。

    于是問(wèn)題出現(xiàn)的時(shí)候他們很生氣：大夫沒(méi)有告訴我要復(fù)查?。](méi)人告訴我要吃兩年的藥！早知道還要終身服藥我就不選同位素治療了！

    還有象甲狀腺功能減退、腺垂體功能減退，有沒(méi)有向患者強(qiáng)調(diào)要終身服藥？有沒(méi)有強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)功能減退的患者遇到應(yīng)**況時(shí)激素是要增加劑量的？

    為低血糖患者開(kāi)出磺脲類降糖藥物或胰島素的時(shí)候，有沒(méi)有同時(shí)告訴他們什么是低血糖？低血糖怎么辦？有沒(méi)有告訴他們糖尿病患者口袋里要隨時(shí)裝著糖塊？

    因糖尿病下肢血管病變截肢的患者，還有髖部骨折的患者，有沒(méi)有告知他們的親人，患者的生存率會(huì)下降？

    發(fā)生深靜脈血栓的病人有沒(méi)有告知他們出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)？

    還有發(fā)生過(guò)急性心肌梗死和急性腦梗死的患者，他們會(huì)告訴你：我那已經(jīng)是幾年前的事了，我都放支架了，我已經(jīng)好了。其實(shí)我們很清楚，這樣的糖尿病患者再次發(fā)生急性心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有多大。

    諸如此類，還有好多好多。

    都說(shuō)初生牛犢不怕虎，我們看病是越看越小心。不是因?yàn)槲覀兡懬恿?，是因?yàn)槲覀冋莆盏闹R(shí)多了，經(jīng)歷的事情多了，更清楚患者的風(fēng)險(xiǎn)在哪里，有多大。

    我們沒(méi)有辦法治愈所有的疾病，也沒(méi)有辦法規(guī)避所有的風(fēng)險(xiǎn)，那不防給患者和家屬提前備個(gè)案。這樣在風(fēng)險(xiǎn)不可避免的時(shí)候，患者和家屬也好有個(gè)應(yīng)急處理，還可以提高心理承受能力，也能少一點(diǎn)對(duì)治療的誤解，多一點(diǎn)對(duì)結(jié)局的理性認(rèn)識(shí)。