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    Swordyang3628：

    一個(gè)老年女病人給我，約半年前因右股骨頸骨折行 手術(shù)治療。愈合也不錯(cuò)，但在家活動(dòng)時(shí)不慎跌倒，致患肢大轉(zhuǎn)子下有一骨裂線。自覺(jué)患肢和右腰腹痛痛。頭天同事僅給照了個(gè)片，輸了點(diǎn)液，吃了一粒芬必得。第二 天我接班早上就給做了ECG，腹部B超（因?yàn)樗恢苯杏醒雇赐矗Ｖ委熯€是接著輸了點(diǎn)液。中午我值班查看了病人，除了叫疼沒(méi)有別的什么情況。我還打電話 詢問(wèn)了B超沒(méi)有什么異常發(fā)現(xiàn)，病人以前也沒(méi)有什么特殊疾病。結(jié)果糟糕的是我下午6點(diǎn)剛接班一會(huì)患者家屬（患者老伴，也是老眼昏花了）就來(lái)說(shuō)叫不答應(yīng)患者， 急忙去看發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡（比較安祥，保持著睡姿，肢體已有少許發(fā)僵）。最后醫(yī)院賠了5萬(wàn)，具體死因不知，可能還是心臟方面疾病吧。未作尸檢。早上ECG 提示竇性心動(dòng)過(guò)速150次，但是護(hù)士中午測(cè)得心律是90次，所以就未給特殊處理。    想提醒是，對(duì)于老年患者，不要只把注意力放在單純的第一臨床表現(xiàn)上，考慮要全面，特別是心臟方面，若檢查有任何不正常的地方一定不要掉以輕心。

    大頭肥嘟：

    患者中年男性，右足第一、二跖骨頭壓榨傷，第二跖骨就分開(kāi)一位而已，術(shù)中打開(kāi)始，就骨折斷端一位分離，手術(shù)是從中節(jié)趾間關(guān)節(jié)進(jìn)針，好，撫慰良好，但在最后 一刻，復(fù)位鉗力大了，碰，全個(gè)頭碎了，后來(lái)沒(méi)有辦法，越搞越碎，全部散架了，拼了3個(gè)小時(shí)，沒(méi)有搞好，強(qiáng)行把碎骨片放在上面，拉到，蒙過(guò)去了，照片看到， 做了等于沒(méi)有做。這個(gè)故事告訴我們，手術(shù)要輕柔，切忌不能夠暴力

    Chenchunsong：

    前幾天收了一個(gè)左腕部腫物的病人，查體的時(shí)候很自然地以為是腱鞘囊腫，沒(méi)有拍片，等切下去才看到并不是。腫物范圍很大，上面與橈動(dòng)脈及橈神經(jīng)粘連，下端至橈骨骨膜上，遠(yuǎn)端至橈骨滑膜上，手術(shù)很被動(dòng)加之術(shù)前未穿刺，病理檢查顯示：色素沉著性結(jié)節(jié)性滑膜炎，

    從這個(gè)病例需要得到如下的教訓(xùn)：

    1、查體時(shí)不能想當(dāng)然就以為是什么，以為你一旦認(rèn)定是什么的時(shí)候查體就為偏離實(shí)際。查體應(yīng)該很客觀的進(jìn)行。

    2、腫物術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行X線的檢查，這是必須的，也是保護(hù)自己的一種醫(yī)學(xué)行為，特別是現(xiàn)在這種醫(yī)療環(huán)境，作為基層的醫(yī)生在沒(méi)有高級(jí)設(shè)備及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，簡(jiǎn)單的X線檢查時(shí)必須的。

    3、術(shù)前對(duì)不能確定，或者自己沒(méi)有把握的情況下更應(yīng)該進(jìn)行必要的穿刺，這對(duì)于診斷及治療有著很重要的意義。古人常說(shuō)“一日三省”，希望自己以后的工作中時(shí)時(shí)對(duì)自己的醫(yī)療行為進(jìn)行省查！

    七色太陽(yáng)光

    我是在云南山區(qū)的縣級(jí)中醫(yī)院，我們醫(yī)院大外科在一起，平時(shí)病人也不多，就30多個(gè)，誰(shuí)值班收的病人誰(shuí)管。有一次高普外的師弟收了個(gè)外傷后膝關(guān)節(jié)前外側(cè)皮 膚缺損的病人，換藥1周后請(qǐng)我?guī)退财ぃ睋p也不大，也就8×8厘米左右，我也好久沒(méi)有動(dòng)過(guò)取皮了，結(jié)果取的皮片太厚了，植上去倒是活了，但取皮處大腿又 缺損了，慚愧害羞啊，結(jié)果我跟師弟解釋說(shuō)：這個(gè)地方是關(guān)節(jié)，活動(dòng)部位，取薄了不耐摩。跟病人解釋說(shuō)：哎呀，你家這個(gè)怎么會(huì)不長(zhǎng)皮呢，植皮都是這樣的??！還 好堅(jiān)持換藥一段時(shí)間（10余天）后長(zhǎng)好了。   我的教訓(xùn)是：用什么工具前要先熟悉、掌握它的性能，否則會(huì)出事的。

    Zhouqiang123456：

    一個(gè)病人，女，64歲，10個(gè)月前因摔傷致左肱骨外科頸骨折，當(dāng)時(shí)在外院行內(nèi)固定術(shù)。我看過(guò)術(shù)后X片，螺釘太長(zhǎng)，過(guò)肱骨頭關(guān)節(jié)面了，左肩一直疼痛，活動(dòng)受 限。朋友介紹來(lái)我院拆內(nèi)固定。X片示骨折線消失。我跟我同事一起做手術(shù)。手術(shù)很順利，術(shù)后我同事在麻醉下活動(dòng)松解肩關(guān)節(jié)，基本活動(dòng)到正常范圍，術(shù)中也沒(méi)有 C臂機(jī)透視。術(shù)后第二天患者訴疼痛，查X片示左肱骨外科頸骨折，移位明顯。我同事現(xiàn)在真的很難堪，病人也不高興。教訓(xùn)：折內(nèi)固定時(shí)松解關(guān)節(jié)動(dòng)作要輕，因鋼 板的應(yīng)力遮擋，骨折端不是很牢固，尤其是骨質(zhì)疏松患者

    Kezhimeng：

    例一：簡(jiǎn)要病歷：女性，43歲，肩關(guān)節(jié)功能極度受限，肘關(guān)節(jié)、前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)功能極度受限，肩關(guān)節(jié)外展20度受限，前屈后伸約20度受限，肘關(guān)節(jié)屈曲約30度受限，前臂旋轉(zhuǎn)功能喪失；腕關(guān)節(jié)功能輕度受限。詢問(wèn)病史：患者幾個(gè)月前因右橈骨遠(yuǎn)端骨折在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療。醫(yī)生給予石膏托固定5周后拆除石膏，患者拆除石膏后因擔(dān)心骨折再移位將近有1月不敢鍛煉患肢， 此次因肩關(guān)節(jié)功能受限來(lái)我院門診求治。看了病人我心理有些難過(guò)，一個(gè)Colles骨折，最后使病人肩關(guān)節(jié)功能、前臂旋轉(zhuǎn)功能幾乎喪失。心得體會(huì) 骨折的治療原則中復(fù)位、固定、功能鍛煉等，少了哪個(gè)環(huán)節(jié)都可能給病人帶來(lái)嚴(yán)重的后果。肩關(guān)節(jié)為人體最靈活的關(guān)節(jié)，固定2周以上就可能發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮而導(dǎo)致功 能障礙，臨床工作中若忽視未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉及骨折后期的功能鍛煉，不但不利于骨折愈合，而且影響骨折周圍關(guān)節(jié)的功能。由于當(dāng)時(shí)醫(yī)生未交代及指導(dǎo)病人進(jìn) 行功能鍛煉，致使患者留下嚴(yán)重的原本可以避免的并發(fā)癥。這種并發(fā)癥并不罕見(jiàn)，以后碰到此類病人，一定多花幾分鐘指導(dǎo)患者握拳等功能鍛煉，最大程度減少并發(fā) 癥的發(fā)生。

    例二：一個(gè)男醫(yī)生突然的起動(dòng)加速后突然感覺(jué)左踝疼痛，腫脹，并說(shuō)當(dāng)時(shí)肯定有人踢了他的踝部，其實(shí)周圍沒(méi)有人踢他。因?yàn)樗峭饪漆t(yī)生，說(shuō)扭傷了，就沒(méi)怎么仔細(xì)的體檢，而且他的跖屈活動(dòng)還可以，他自己也沒(méi)怎么在意。（由于工作原因就沒(méi)有打石膏）

    傷者后來(lái)一直跛行，并老說(shuō)聽(tīng)到響聲，而且有人踢傷他的。（我非常自責(zé)，這么明顯的體征和表現(xiàn)，我當(dāng)時(shí)竟然沒(méi)有一種意識(shí)是跟腱的問(wèn)題！后悔呀?。┮恢钡搅?周后，我們隔離結(jié)束回到醫(yī)院后，還是沒(méi)有好轉(zhuǎn)，請(qǐng)我們科里的主任看過(guò)后，診斷為：陳舊性跟腱斷裂（完全）

    從中的體會(huì)：

    1 跟腱損傷易漏診（因跖屈運(yùn)動(dòng)仍存在）！多見(jiàn)于辦公一組，偶爾運(yùn)動(dòng)者，傷時(shí)聞及聲響，并懷疑被人踢傷，斷裂部位位于跟腱附著處2－6cm處，此處血供較差，跟腱易變性。2 確診的有效體格檢查：?jiǎn)巫闾狨嘣囼?yàn)！（主任給他做的就是這個(gè)試驗(yàn)）若陽(yáng)性則為完全性斷裂。3 新鮮損傷斷端直接縫合，可用Bunnell可抽出式鋼絲縫合。陳舊損傷給予V-Y成型術(shù)。4.術(shù)后處理：長(zhǎng)腿石膏固定于足跖屈膝關(guān)節(jié)屈曲30度位4周，然后改短腿足跖屈石膏兩周。接下去開(kāi)始康復(fù)鍛煉，石膏拆除后可穿一寬厚跟鞋高度約7－8cm，每周到鞋鋪削薄1cm，等削到平底時(shí)，跟腱就應(yīng)該松下來(lái)了。5 陳舊的跟腱完全斷裂，做的V-Y跟腱成型，現(xiàn)在一年了，活動(dòng)很好。！但我認(rèn)為最重要的：

    1.責(zé)任心：當(dāng)時(shí)要是仔細(xì)問(wèn)診，體檢應(yīng)該會(huì)考慮到跟腱的問(wèn)題。2.?？埔庾R(shí)：跖屈運(yùn)動(dòng)存在并不能說(shuō)明跟腱的完好，因?yàn)橄衩労蠹〖扒杭∪馔瑯佑絮徘淖饔茫?br />