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    抗腎小球基底膜（glomerular basement mem—brane，GBM）抗體相關(guān)疾病是指在循環(huán)或臟器中沉積了抗GBM抗體的一組自身免疫性疾病。這類疾病的根本特征是組織基膜和血清內(nèi)存在抗基膜抗體并伴有腎、肺、中樞神經(jīng)、眼底、皮膚及血液等系統(tǒng)性損傷。因此，統(tǒng)稱這類疾病為抗GBM抗體疾病。其中肺、腎為主要受累的器官。單有腎臟損傷時(shí)稱為抗GBM腎炎，同時(shí)合并肺出血時(shí)稱Goodpasture綜合征（肺腎綜合征）。

    抗GBM抗體疾病是一組少見的自身免疫性疾病。人群發(fā)病率約在0.1／1O0萬。過去認(rèn)為本病多發(fā)于男性青壯年，但近年報(bào)道的抗GBM抗體疾病中女性及老年男性患者明顯增多，60歲以上是發(fā)病的第二個(gè)小高峰。30歲以下患者多合并肺出血，表現(xiàn)為Goodpasture綜合征；50歲以上患者多表現(xiàn)為腎炎。其發(fā)病有一定的季節(jié)性，以春秋季節(jié)多發(fā)。發(fā)病誘因：
    ①外源性理化因素與微生物感染：包括工業(yè)粉塵污染、有機(jī)溶劑、藥物、吸炯、病毒性感染。
    ②內(nèi)源性刺激因素：腎臟創(chuàng)傷、缺血、何杰金病、淋巴瘤等都可能與該抗體的產(chǎn)生有關(guān)。偶有長(zhǎng)期膜性腎病和甲髕綜合征患者發(fā)展成為抗疾病。有報(bào)道Alport綜合征患者腎移植術(shù)后可發(fā)生移植腎抗GBM腎炎。亦有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病腎病、妊娠患者可誘發(fā)抗GBM腎炎。
    ③遺傳背景：本病患者人類白細(xì)胞抗原（HIA）二類抗原頻率明顯高于正常。
    應(yīng)用限制性基因DNA片段的長(zhǎng)度多態(tài)性分析發(fā)現(xiàn)HLA_DR4、HIA-DQ基因、DQwlb及DQw3出現(xiàn)頻率高于正常人群關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，注射抗腎小球基底膜成分的抗體可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物GBM上IgG呈線條狀沉積，并伴有病理改變。應(yīng)用洗脫方法可將受試動(dòng)物腎臟上具有與GBM成分特異免疫反應(yīng)的抗體洗脫下來。注射這種洗脫物可引起靈長(zhǎng)類動(dòng)物腎毒血清性腎炎，表明本病的抗原是基底膜成分。

    基底膜是一個(gè)由多種成分構(gòu)成的細(xì)胞外基質(zhì)混合體，包括Ⅳ型膠原、層連蛋白、硫酸肝素糖胺聚糖及果原蛋白、內(nèi)功蛋白等。現(xiàn)已證實(shí)其抗原位點(diǎn)存在于Ⅳ型膠原α鏈C端的非膠原區(qū)1（NC1）。靶抗原分布存在局限性，肺、腎為主要受累器官。由于腎小球內(nèi)皮細(xì)胞間存在裂孔，因此血液中的抗抗體容易結(jié)合到腎小球基底膜。Goodpasture綜合征時(shí)肺的受累也可能是由于肺泡毛細(xì)血管的完整性受到破壞，使抗體有機(jī)會(huì)結(jié)合到肺泡基底膜上?？笹BM抗體主要為IgG型，其產(chǎn)生的機(jī)制仍不明確，有學(xué)者認(rèn)為在抗GBM腎炎的發(fā)生發(fā)展過程中可能存在抗GBM抗體IgG亞型的類別轉(zhuǎn)化……目前認(rèn)為，體液免疫和細(xì)胞免疫共同參與了抗GBM腎炎的發(fā)病過程抗GBM抗體疾病的典型表現(xiàn)有急進(jìn)性腎炎或／和肺出血。大部分患者在短期內(nèi)即出現(xiàn)急進(jìn)性腎衰竭或／和成人呼吸窘迫綜合征，小部分患者雖有血清及腎組織內(nèi)抗GBM抗體存在卻無任何臨床表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)類型包括無癥狀性抗GBM腎炎、不伴腎功能損害的腎小球腎炎、伴或不伴肺出血的新月體腎炎、伴有ANCA及抗GBM同時(shí)陽性的系統(tǒng)性血管炎以及合并繼發(fā)于膜性腎病的抗GBM腎炎和移植腎的抗GBM腎炎?；颊咭话惚憩F(xiàn)常有疲乏、無力、體重下降等。貧血見于98%的患者，為小細(xì)胞性貧伴有血清鐵下降。大多數(shù)患者以腎臟損傷起病，多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征，起病后很短時(shí)間內(nèi)即需進(jìn)行透析替代治療。尿檢有不同程度鏡下血尿，肉眼血尿少見，而大量蛋白尿即典型腎病綜合征者較少，多伴有輕中度高血壓。但也有報(bào)道不少患者起病較慢、腎功能正常，原因可能為循環(huán)抗GBM抗體的滴度較低、腎小球抗GBM抗體沉積較少。報(bào)道顯示腎功能正常的抗GBM抗體疾病患者血清GBM抗體滴度僅約1：400，而有腎損害的患者GBM抗體滴度則可接近1：1000。60％-70%患者合并肺累及，表84現(xiàn)為肺泡出血，被稱為Goodpasture綜合征。約2／3患者肺出血出現(xiàn)在腎損害之前（數(shù)日至數(shù)年），也可出現(xiàn)在腎損害之后。臨床上常以咯血為最早癥狀，輕者痰中略帶血絲，重者大量咯血甚至窒息死亡?？笹BM抗體結(jié)合于脈絡(luò)膜、眼、耳、胎盤也可引起相應(yīng)表現(xiàn)。一部分患者出現(xiàn)一些消化道合并癥，考慮與抗GBM對(duì)空腸腸壁基膜或空腸絨毛的損傷有關(guān)。極少數(shù)患者出現(xiàn)皮膚白癜風(fēng)樣改變。

    本病確診需要血清或腎臟有抗GBM抗體存在。目前國際上通用的檢測(cè)抗GBM抗體方法是和放免法（RIA），與間接免疫熒光法（IIF）比較敏感性和特異性均可達(dá)到95%以上，且可定量分析。但臨床上低滴度抗GBM抗體陽性亦可見于糖尿病。腎病、SLE、IgA腎炎等，這些疾病都有各自典型的光鏡和電鏡表現(xiàn)，故單有抗GBM抗體陽性尚不足以診斷抗GBM抗體疾病，必須結(jié)合腎組織病理活檢等進(jìn)行綜合分析。強(qiáng)烈推薦進(jìn)行腎臟穿刺病理確診，除非患者有腎活檢禁忌癥存在。腎活檢不僅用于明確診斷，還有助于判斷腎臟病變的急性和慢性化程度，以指導(dǎo)治療。病理上
    1.光鏡：本病的特征性改變是腎小球毛細(xì)血管壁破壞及球囊中新月體形成。很多抗GBM腎炎患者新月體往往處于同一發(fā)展階段，這是單一的、共同的免疫病理因素造成的結(jié)果。如新月體處于許多不同的階段，則表明是因病變反復(fù)發(fā)展的后果，新月體形成之后有兩種結(jié)局，一個(gè)是向慢性化方向進(jìn)展，另一個(gè)是自然消退。按自然病程進(jìn)展，絕大多數(shù)新月體逐漸發(fā)生纖維化最終發(fā)展為纖維素樣新月體，腎小球毛細(xì)血管襻被擠壓閉塞、最終出現(xiàn)腎小球硬化；新月體的另一個(gè)發(fā)展結(jié)局是融化消散，從理論上看，去除致病性因子后腎小球基膜逐漸得到修復(fù)、單核細(xì)胞浸潤(rùn)及其對(duì)上皮細(xì)胞的刺激減少，已形成的新月體可能自溶消散。重復(fù)腎活檢資料證明一些治療有反應(yīng)的患者在治療后新月體比例較治療前明顯減少。腎小管間質(zhì)病變也較突出。一方面，抗GBM抗體可致腎小管基膜及球囊壁基膜斷裂，進(jìn)而導(dǎo)致小管液進(jìn)入腎間質(zhì)引起間質(zhì)炎性反應(yīng)及細(xì)胞浸潤(rùn)；另一方面，間質(zhì)固有細(xì)胞可引起自身免疫反應(yīng)損傷間質(zhì)小管。
    2.免疫熒光檢查：具有診斷性價(jià)值。腎小球基底膜顯示強(qiáng)的、線性的IgG熒光染色，幾乎所有病例C3均呈陽性，但通常較IgG弱，而且可能為不連續(xù)的甚至是顆粒狀的。極為罕見的有或IgM呈線性沉積。偶爾抗GBM抗體可與腎小管基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)產(chǎn)生腎小管基底膜的線性熒光染色，可能引起間質(zhì)性腎炎和腎小管損傷。
    3.電鏡：典型抗GBM腎炎較少有電子致密物，較多電子致密沉積物可排除抗GBM疾病。一些腎功能正常（或僅輕度腎功能不全）者腎小球病變輕微或僅有局灶、階段性病變，并不表現(xiàn)為新月體形成，據(jù)報(bào)道，這類患者免疫熒光可表現(xiàn)為典型的線狀沉積物沿毛細(xì)血管襻沉積。因此，及時(shí)進(jìn)行抗GBM抗體檢測(cè)和腎活檢是早期診斷和避免漏診的關(guān)鍵。

    抗GBM腎炎合并肺出血（即Goodpasture?。┗颊叻尾坎±砀淖儾痪哂性\斷特異性。光鏡下肺部改變表現(xiàn)受累部位肺泡內(nèi)出血，可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞并見含鐵血黃素。這類改變也可見于其它一系列疾病，其中有必要進(jìn)行鑒別診斷的是系統(tǒng)性血管炎性及特發(fā)性含鐵血黃素沉積癥，后者的肺部出血改變往往是慢性的陳舊性出血，因而多伴有肺泡隔膜纖維化改變。在免疫熒光檢查中如出現(xiàn)IgG及沿肺泡毛細(xì)血管基底膜呈線樣沉積對(duì)診斷Goodpasture病有幫助，但活檢肺組織不伴IgG類沉積物并不能排除抗GBM病。一方面原因與取材部位有關(guān)，周圍組織的陽性率較中央肺組織的陽性率低；另一方面部分特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥也可出現(xiàn)線狀I(lǐng)gG類沉積物。因此，抗GBM病無需進(jìn)行肺活檢來確定診斷。10%～38%抗GBM抗體疾病患者合并ANCA陽性，通常為p-ANCA、抗MPO陽性，因此需要同時(shí)檢測(cè)ANCA。即使最初ANCA陰性，以后疾病有復(fù)發(fā)傾向也要隨訪ANCA。

    治療：抗GBM抗體疾病的經(jīng)典治療為血漿置換合并潑尼松和環(huán)磷酰胺。
    （1）血漿置換：目的是去除循環(huán)中的抗GBM抗體和其他炎性介質(zhì)（如補(bǔ)體）。當(dāng)患者新月體形成小于30%，血肌酐低于／L，血漿置換治療效果好；如果嚴(yán)重的新月體形成，血肌酐大于354umol／L，則治療效果差。盡管缺乏有力的證據(jù)支持血漿置換的療效，但是普遍推薦本病患者進(jìn)行血漿置換，因?yàn)榻?jīng)過血漿置換治療的患者病死率優(yōu)于未行血漿置換的患者。血漿置換的推薦劑量為每天或隔天4 L的置換量，持續(xù)2～3周。通常白蛋白作為置換液，對(duì)于剛行腎穿刺或合并肺出血的患者，推薦最后用1～2 L的新鮮冰凍血漿代替白蛋白，補(bǔ)充置換丟失的凝血因子。經(jīng)過2～3周血漿置換治療后，需要評(píng)估是否還需繼續(xù)進(jìn)行，如果血清抗GBM抗體滴度明顯下降則無需再做，如果仍伴有咯血或抗體滴度仍高還需繼續(xù)血漿置換。
    （2）免疫抑制：大多數(shù)患者激素治療方案為：甲基潑尼松龍15～30 mg·kg·d（最大不超過1 g／d）×3 d，改口服1 mg·kg·d（最大60～80 mg／d）。環(huán)磷酰胺初始劑量口服2 mg·kg·d～，60歲以上患者不超過100 mg／d。自身抗體產(chǎn)生停止時(shí)間為6～9個(gè)月或更久，因此誘導(dǎo)緩解以后推薦維持治療（如低劑量潑尼松和硫唑嘌呤），至少6～9個(gè)月?？笹BM抗體水平每1～2周監(jiān)測(cè)1次，直至連續(xù)次檢測(cè)為陰性，以后至少每6個(gè)月檢測(cè)1次。如果抗GBM抗體又出現(xiàn)陽性，提示復(fù)發(fā)，需要迅速進(jìn)行血漿置換治療。

    本病的預(yù)后非常差。有報(bào)道表明，本病死亡和進(jìn)入透析的患者超過90%，綜合征患者6個(gè)月之內(nèi)，90%患者進(jìn)入腎衰竭；單純腎臟累及的患者預(yù)后相對(duì)較好。