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    一、概述

    近年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，腫瘤患者的生存率明顯提高。抗腫瘤藥物正從傳統(tǒng)的細(xì)胞毒藥物，向針對多環(huán)節(jié)作用的新型抗腫瘤藥物發(fā)展?；煛⒙?lián)合化療及綜合療法在不斷提高腫瘤的治療效果，但抗腫瘤藥物的毒副作用仍是阻礙其應(yīng)用的主要因素。腎臟作為藥物代謝和排泄的重要器官，常受到抗腫瘤藥物的嚴(yán)重影響。抗腫瘤藥物的腎毒性多為劑量依賴，或在聯(lián)合用藥后加重，而且臨床表現(xiàn)輕重不一，出現(xiàn)時間長短不等，有的甚至可延遲至停藥后的數(shù)年。因此，充分了解抗腫瘤藥物的腎毒性特征，對于減少藥源性腎損害具有重要意義。

    具有腎毒性的抗腫瘤藥物包括烷化劑類、抗代謝藥類、抗生素類和金屬鉑類化合物等。這些藥物引起腎臟損害而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)主要有腎小管功能障礙、腎內(nèi)梗阻、急性腎衰竭和慢性腎衰竭、溶血尿毒癥綜合征等。由于腎臟損害多依賴于藥物劑量，正確掌握用藥劑量、嚴(yán)格控制累積劑量，是減少和防止腎臟損害的重要措施。

    二、烷化劑類

    烷化劑類抗腫瘤藥屬于細(xì)胞毒類藥物，在抑制和毒害增生活躍的腫瘤細(xì)胞的同時，對其它增生較快的正常細(xì)胞也同樣產(chǎn)生抑制作川，因而會引起許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)和肝腎毒性等。

    1、氮芥類

    氮芥類是最旱應(yīng)用的抗癌藥，包括關(guān)法侖（溶肉瘤素）、氮甲（甲酸溶肉瘤素）以及）廣譜抗癌藥環(huán)磷酸胺和異環(huán)磷酸胺等。大劑量環(huán)磷酸胺主要通過收縮入球小動脈，而影響腎小球?yàn)V過率或因其結(jié)品堵塞遠(yuǎn)端腎單位，造成腎內(nèi)梗阻病變，可以發(fā)生急性腎衰竭，其預(yù)防方法是水化和利尿以稀釋尿中的代謝產(chǎn)物。

    2、亞硝基脲類

    亞硝基脲類抗腫瘤藥物包括卡莫司汀（卡氮芥）、洛莫司汀、司莫司汀、尼莫司汀、雷莫司、鏈脲菌素、環(huán)亞硝脲、甲環(huán)亞硝脲、氯乙亞硝脲等。卡莫司汀可引起氮質(zhì)血癥，腎功能減退。鏈脲菌素腎毒性以腎小管損傷為多且多重于腎小球，蛋白尿是首發(fā)表現(xiàn)，出現(xiàn)急性腎小管壞死。

    3、非氮芥類藥物

    特莫唑胺用于治療成人頑固性多形性成膠質(zhì)細(xì)胞瘤。群體藥物動力學(xué)分析表明，肌酐清除率在36-130 ml/min·m2范圍內(nèi)本品口服給藥后的清除率無影響。中重度腎功能不全患者給藥時須謹(jǐn)慎。白消胺可通過細(xì)胞毒性作用使核酸的轉(zhuǎn)化加快，造成血尿酸增高，引起急性腎衰竭。

    三、抗代謝藥

    1、葉酸拮抗劑甲氨喋呤

    甲氨喋呤對氫葉酸還原酶具有高度親和力，與其結(jié)合后阻二氫葉酸還原酶為四氫葉酸，從而干擾DNA的合成。大劑量甲氨喋呤在組織蓄積產(chǎn)生細(xì)胞毒性，腎功能不全和骨髓抑制是人劑量甲氨喋呤治療引起死亡的主要原因。其代謝產(chǎn)物7-羥基甲氨喋呤解度甚低，尤其容易在酸性環(huán)境，形成結(jié)品，破壞后抗酸崩解產(chǎn)牛人量尿酸經(jīng)腎排泄，在腎小管沉積堵塞，導(dǎo)致腎小管功能損害，急性腎衰竭。

    2、嘧啶拮抗物

    尿嘧啶衍生物5-氟尿嘧啶單獨(dú)使用時多不發(fā)生腎毒性，但合并其他藥物如絲裂霉素治療時，腎毒性發(fā)生率接近10%，死亡率高。臨床呈兩種類型，部分病人表現(xiàn)為溶血性尿毒癥綜合征，因急性、爆發(fā)性腎衰竭常在3-4周內(nèi)死亡。

    四、抗生素類

    1、環(huán)類抗生素

    包括依達(dá)柔砒星（去氧紅霉素）、砒柔砒星（砒喃阿霉素）、阿霉素、戊柔砒星等。多柔砒星屬于核有類物質(zhì)，它能在體內(nèi)代謝產(chǎn)生自由基和脂質(zhì)過氧化物，從而造成腎小球上皮細(xì)胞病理改變及基底膜和上皮細(xì)胞構(gòu)成的陰離子屏障減退、甚至消失，產(chǎn)生大量蛋白尿。動物實(shí)驗(yàn)表明，大劑量使用阿霉素（7.5 mg/kg或總劑量）可誘發(fā)阿霉素腎病。

    2、絲裂霉素

    絲裂霉素對血管上皮有直接的損害，有時可引起爆發(fā)性微血管溶貧，死亡率高達(dá)50%以上，輸血可促發(fā)或加重。因而使用絲裂霉素時應(yīng)避免輸血，治療措施是血液透析和血漿去除法。

    五、金屬鉑類化合物

    常見的有順鉑、卡伯、奧沙利鉑、茶達(dá)鉑等。順鉑引起的腎臟損害是劑量限制性毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐水平升高，組織學(xué)表現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞壞死、變性、間質(zhì)水腫、腎小管擴(kuò)張，嚴(yán)重時出現(xiàn)腎功能衰竭，急性腎小管壞死。高劑量的順鉑需要水化，人量水化及利尿可明顯減輕順鉑的腎毒性。

    總之，抗腫瘤藥物產(chǎn)生腎臟損害一方而是由腎臟獨(dú)特的生理結(jié)構(gòu)決定的：原尿濃縮，使尿中藥物濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，易產(chǎn)生結(jié)品阻塞腎小管；腎臟重量占體重的0.4%，而血流量約占心搏血量的25%,當(dāng)對腎臟有害的抗腫瘤藥物及其代謝產(chǎn)物隨血流到達(dá)腎臟時更容易產(chǎn)生病變。另一方而和抗腫瘤藥物及其代謝產(chǎn)物的腎毒性有關(guān)，腎臟代謝酶活性高，有此抗腫瘤藥物在此轉(zhuǎn)化時產(chǎn)生有毒物質(zhì)。腫瘤患者出現(xiàn)腎損害時，應(yīng)多方而考慮其他相關(guān)因素，首先要檢測腎功能，在已有腎小球?yàn)V過率降低的患者和老年人應(yīng)予以減量；化療時應(yīng)很好水化；避免聯(lián)合使用有腎毒性化療藥物；注重掌握藥物的累積劑量以及加強(qiáng)對腫瘤化療病人的定期隨訪。針對本身具有腎毒性的抗腫瘤藥物，可以根據(jù)藥物的清除率調(diào)整用量，避免藥物在腎臟累積。對于本身有腎毒性作用又是通過代謝產(chǎn)物起到抗腫瘤作用的藥物，可以直接用代謝產(chǎn)物給藥，從根本上避免腎臟損害。