骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年,是一種繼發(fā)性結(jié)核病,原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。好發(fā)部位是脊柱,其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。本文簡要介紹骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的綜合治療。
一、病理
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核。在發(fā)病最初階段,關(guān)節(jié)軟骨面是完好的,如果結(jié)核病變被很好地控制住,則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進一步發(fā)展,結(jié)核病灶便會破向關(guān)節(jié)腔,使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害,稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會后遺各種關(guān)節(jié)功能障礙;全關(guān)節(jié)結(jié)核不能被控制,便會出現(xiàn)繼發(fā)感染,甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道,此時關(guān)節(jié)已完全毀損。
二、臨床表現(xiàn)
1.起病緩慢,有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀血癥狀,一般多見于兒童患者。
2.病變部位大多為單發(fā)性,少數(shù)為多發(fā)性,但對稱性十分罕見。
3.病變部位有疼痛,活動后加劇。兒童患者常有“夜啼”。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象,髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。單純骨結(jié)核者髓腔內(nèi)壓力高,膿液積聚過多,疼痛也很劇烈。
4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液,并有壓痛,關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛;至后期,肌萎縮,關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。
5.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因為缺乏紅、熱等急性炎性反應(yīng),稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可以向體表潰破成竇道,也可以與空腔內(nèi)臟器官溝通成為內(nèi)瘺,再經(jīng)皮膚穿出體外,是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通,病人可咳出,大便排出或尿出膿液。
6.冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。重度混合感染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯,甚至因肝、腎衰竭而致死。
7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。
8.病理性脫位與病理性骨折不少見。
9.病變靜止后可有各種后遺癥。例如:①關(guān)節(jié)功能障礙;②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位,最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背);③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等。
三、輔助檢查
1.實驗室檢查
有輕度貧血,白細胞計數(shù)一般正常,有混合感染時白細胞計數(shù)增高。紅細胞沉降率在活動期明顯增快;病變趨向靜止或治愈,則血沉逐漸下降至正常。從單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%。
2.影像學(xué)檢查
X線攝片檢查對診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要,但一般在起病2個月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶,不能作定性診斷。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不能發(fā)現(xiàn)的問題,特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨特的優(yōu)點,死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤階段時顯示出異常信號,具有早期診斷的價值。脊柱結(jié)核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值。
四、治療
1.全身治療
(1)支持療法
注意休息、營養(yǎng)。重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血?;旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素治療。
(2)抗結(jié)核藥物療法
目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物,主張聯(lián)合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg,分3次口服,或早晨1次頓服。由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶處血供差,藥物滲入慢,因此一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨1次頓服。利福平對肝有毒性作用,于用藥3個月后即應(yīng)檢查肝功能。視肝功能的情況決定是否繼續(xù)用利福平。乙胺丁醇對結(jié)核桿菌有明顯的抑菌作用,成人劑量為750 mg 1次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經(jīng)損害。一般主張異煙肼+利福平,或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重病人可以3種藥物同時應(yīng)用。
結(jié)核治愈的標準為:
①全身情況良好,體溫正常,食欲良好;
②局部癥狀消失,無疼痛,竇道閉合;
③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失,或已經(jīng)鈣化;無死骨,病灶邊緣輪廓清晰;
④3次血沉都正常;
⑤起床活動已1年,仍能保持上述4項指標。
符合標準的可以停止抗結(jié)核藥物治療,但仍需定期復(fù)查。
2.局部治療
(1)局部制動有石膏、支架固定與牽引等。固定制動甚為重要,主要用來解除肌痙攣,減輕疼痛,防止病理性骨折,脫位,并可糾正關(guān)節(jié)畸形。
(2)局部注射具有藥量小,局部藥物濃度高和全身反應(yīng)小的優(yōu)點。最適用于早期單純性滑膜結(jié)核病例。不主張對冷膿腫進行反復(fù)抽膿與注入抗結(jié)核藥物,多次操作會誘發(fā)混合性感染和穿刺針孔處形成竇道。
(3)手術(shù)治療
1)病灶清除術(shù)
采用合適的手術(shù)切口途徑,直接進入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位,將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉,并放入抗結(jié)核藥物,稱之為病灶清除術(shù)。
病灶清除術(shù)的指征是:
①骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。
②竇道流膿經(jīng)久不愈者。
③單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者。
④單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳,即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。
⑤脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。
禁忌證有:
①病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動期。
②有混合性感染,體溫高,中毒癥狀明顯者。
③病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。但如果經(jīng)過一段時間非手術(shù)治療及準備工作,全身情況好轉(zhuǎn)時,仍有接受手術(shù)的可能性。病灶清除術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散,例如急性粟粒性肺結(jié)核。為提高手術(shù)的安全性,術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周。
2)其他手術(shù)治療
①關(guān)節(jié)融合術(shù):用于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。
②截骨術(shù):用以矯正畸形。
③關(guān)節(jié)成形術(shù):用以改善關(guān)節(jié)功能。
④切開排膿:可用于因全身狀況不好,不能耐受病灶清除術(shù)者。
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