【病歷分析】燒心、反酸、胸骨后疼痛
病歷資料
一般情況：患者，女，62歲。
主訴：燒心、反酸1年，胸骨后疼痛6個月。
現(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)燒心、反酸，自覺酸水反流至口腔中，每日均有癥狀，與體位、進餐無關；6個月前出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴胸悶、發(fā)憋，每月發(fā)作數(shù)次，打嗝后癥狀減輕。2個月前外院胃鏡示“淺表性胃炎”、“胃竇直徑0.2cm小息肉”，病理示“炎性增生性息肉”；胸片、心電圖無異常。服用奧美拉唑20mg，每日1次，4周，癥狀不緩解。發(fā)病以來食欲明顯下降，體重減輕8kg，大小便正常；情緒低落，興趣下降，擔心得腫瘤。
既往史、家族史無特殊。
體格檢查：一般情況可，頻繁打嗝、聲響亮，分散患者注意力后打嗝可停止。皮膚黏膜無蒼白、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心肺無異常。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，未及腹部包塊。
初步診斷：非糜爛性胃食管反流病，焦慮抑郁狀態(tài)。
分析：患者有典型的胃食管反流癥狀（燒心、反酸），胃鏡檢查無反流性食管炎的表現(xiàn)，考慮診斷為非糜爛性胃食管反流病（Non-erosive reflux disease, NERD）。常規(guī)抑酸治療效果不滿意，可能與：（1）患者反流重，單劑量質(zhì)子泵抑制劑抑酸效果有限；（2）合并堿反流；（3）胃食管動力障礙未得到糾正；（4）合并精神心理障礙可加重患者對反流癥狀的感受。
實驗室檢查：
血常規(guī)、血生化結(jié)果無異常。
食管壓力測定提示下食管括約肌壓力（LESP）為9.0mmHg（正常14~21mmHg）；食管體部壓力低、未見推進性蠕動波，表現(xiàn)為無效收縮。
24h食管pH監(jiān)測，DeMeester評分為16.7分（正常值<14.72分）。
Zung氏焦慮抑郁評分：SAS（焦慮）53分；SDS（抑郁）60分（正常值≤50分）。
電極位于下食管括約肌上5cm處，pH<4（紅線以下）表示存在酸反流，以DeMeester評分反應酸反流程度，正常值<14.72分，本患者DeMeester評分為16.7分。
分析：下食管括約肌抗反流能力下降和食管體部清除能力降低是患者產(chǎn)生胃食管反流的病理生理基礎。食管pH檢測證實患者存在酸反流，從DeMeester評分和監(jiān)測反流曲線看，患者酸反流并不嚴重，不排除合并堿反流。
治療經(jīng)過：
1.胃食管反流病治療
予雷貝拉唑（波利特）10 mg，每日2次；鋁碳酸鎂（達喜）1 g，每日3次；多潘立酮（嗎丁啉）10 mg，每日3次，2周?；颊咴V打嗝部分減輕，燒心、反酸無減輕，胸痛、胸悶、發(fā)憋明顯。追問病史：患者平素個性要強，與丈夫關系不融洽。情緒緊張激動時易有胸痛、發(fā)憋發(fā)作，有過夜間睡眠中發(fā)作，驚醒伴心慌、出汗、強烈瀕死感，持續(xù)半小時自行緩解。與患者討論情緒影響癥狀和對反流癥狀的感受，患者拒絕加用抗抑郁焦慮藥，拒絕心理醫(yī)學科咨詢會診，隨即續(xù)上述治療2周。
分析：患者存在胃食管反流和食管動力障礙，正規(guī)抑酸、中和膽汁和促動力治療仍不能減輕反流癥狀，已經(jīng)注意到患者癥狀與精神心理因素有關，需要抗抑郁焦慮治療和心理指導治療，在患者不能接受的情況下，只能采取“緩兵之計”。
2.抗焦慮抑郁治療
在繼續(xù)正規(guī)抗反流治療，共4周，仍無效的情況下，再次指導患者認識情緒對癥狀的影響。經(jīng)勸說，患者同意試用抗焦慮抑郁治療，予勞拉西泮（羅拉）0.5mg，每日2次；西肽普蘭（喜普妙）20 mg，每晚1次。服藥2周后，患者訴反酸減輕10%，胸痛、胸悶、發(fā)憋減輕20%，情緒好轉(zhuǎn)20%，同意心理醫(yī)學科門診就診。心理醫(yī)學科醫(yī)生在詳細了解患者病情后作出診斷：焦慮抑郁狀態(tài)，驚恐發(fā)作。將羅拉加量至0.5mg，每日1次，沿用喜普妙20 mg，每晚1次。調(diào)整用藥2周后（服用喜普妙共4周后）患者燒心、反酸、胸痛、發(fā)憋、情緒與睡眠等癥狀均進一步減輕，能夠認識到抗焦慮抑郁的治療效果，同意繼續(xù)心理治療，停用抗反流治療。
分析： 在正規(guī)抑酸和促動力治療仍不能減輕反流癥狀的情況下，要考慮患者癥狀主要由精神心理因素所致，啟動抗精神心理治療顯得至關重要。在患者的精神心理異常表現(xiàn)中，有明顯的焦慮，甚至表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，加用羅拉對迅速改善患者的焦慮有益，焦慮情緒得到控制后對其接受長程抗抑郁治療有幫助。
隨訪
此后患者在消化內(nèi)科和心理醫(yī)學科門診隨診，喜普妙逐漸加量至40mg，每晚1次，患者總體癥狀減輕50％，體重增加3Kg，能完全接受心理治療，鼓勵患者繼續(xù)用藥。期間（服用喜普妙8周時）患者癥狀出現(xiàn)反復，追問病史發(fā)現(xiàn)“患者2周前自行將喜普妙40mg，每晚1次減量至20mg，每晚1次”。強調(diào)按醫(yī)囑治療的重要性，將喜普妙加至40mg，每晚1次，并逐漸加至60 mg，每晚1次，加量2周后患者反流癥狀、胸悶和發(fā)憋等完全緩解，情緒和睡眠恢復近正常。維持治療，定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能，無異常。
分析：從患者整個治療過程和治療反應看，精神心理障礙對整體癥狀的影響（包括反流癥狀）所占比例更重，其診斷更符合“功能性燒心”。對功能性胃腸病合并精神心理障礙的患者，幫助他們認知理解精神心理狀態(tài)及其對消化癥狀的影響非常重要，在開始抗抑郁焦慮治療前反復解釋藥物起效需要較長時間、治療終點目標、可能存在一定不良反應、不能自行減藥停藥等等，能增加患者治療的依從性、提高療效。
小結(jié)
該病例通過消化內(nèi)科和心理醫(yī)學科的共同努力得以成功治療。患者表現(xiàn)燒心、反酸，24h食管pH監(jiān)測陽性，內(nèi)鏡下無反流性食管炎（RE）的表現(xiàn)，可診斷為NERD，但患者對正規(guī)抗反流治療（雙劑量的質(zhì)子泵抑制劑、中和膽汁并促動力劑）的療效不佳?；颊哂忻黠@的精神心理障礙，在接受心理和抗焦慮抑郁治療后，尤其是隨著藥物劑量增加和治療時間的延長，患者的癥狀明顯緩解。從患者整個治療過程和治療反應看，其診斷更符合“功能性燒心”。功能性燒心的患者以燒心為突出表現(xiàn)，其診斷要求無反流的主觀和客觀證據(jù)（如食管pH監(jiān)測為陰性），無特異性食管動力障礙。本例患者有反酸、食管pH監(jiān)測陽性、食管壓力測定顯示食管抗反流屏障減低和食管體部清除功能減弱，這些證據(jù)均不支持功能性燒心的診斷。
近年來對NERD的研究顯示，NERD患者的癥狀并不比反流性食管炎輕，常有明顯的精神心理因素，生活質(zhì)量降低，食管灌酸試驗顯示患者存在內(nèi)臟高敏感，部分患者對抗焦慮抑郁藥物有效。因此，應重視內(nèi)臟高敏和精神心理在NERD發(fā)病和治療中的作用。此外，本例是否存在共病，即NERD和功能性燒心同時存在，但這一方面的研究尚需進一步深入。（北京協(xié)和醫(yī)院 方秀才）
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