關(guān)于手足口病傳播與預(yù)防的思考
2018-05-24 09:02
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來源：愛愛醫(yī)
作者：點(diǎn)*管
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 手足口病是腸道病毒引起一種常見的急性傳染病之一，為全球性傳染病。近幾年，成人手足口病患者呈明顯上升趨勢。成人手足口病患者及成人隱性感染者的存在可能是手足口病疫情難以控制和引起大暴發(fā)的主要原因之一。
手足口病（hand-foot-mouthdiseaseHFMD）是腸道病毒引起一種常見的急性傳染病之一，為全球性傳染病。2008年5月2日，中華人民共和國衛(wèi)計(jì)委正式將手足口病納入丙類傳染病管理。腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒16（CVA16）是引起手足口病最常見病原。世界大部分地區(qū)均有此病流行的報(bào)道。1957年，加拿大首次報(bào)告，新西蘭Seddon最早加以描述，1958年被加拿大Robinson初步查CoxA16為本病病原體。1972年EV71在美國被首次確認(rèn)。此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。
1997年以來，以EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡等地大規(guī)模爆發(fā)流行，而且并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而導(dǎo)致死亡病例增多，引起世界各國關(guān)注和警惕。EV71可引起的危重癥和致死性手足口病，我國CDC歷年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，手足口病重癥病例中80%以上、死亡病例中90%以上都是EV71感染所致。故EV71在我國的研究報(bào)道較多。EV71可分為A、B、C等基因型，基因型B和C又可再細(xì)分為B1～B4、C1～C4基因亞型。近年來也曾出現(xiàn)流行病毒變異，比如，2013年北京地區(qū)手足口病高峰時(shí)間延長，非EV71非CoxA16型腸道病毒成為引起手足口病的。但從各地信息實(shí)際反饋資料，總的來看，非EV71非CoxA16型腸道病毒不是國內(nèi)流行的主要病原體。
近30年來，手足口病在亞太地區(qū)發(fā)生過多次較大規(guī)模的暴發(fā)或流行，澳大利亞、日本、韓國、馬來西亞、新加坡、泰國、越南、中國**、中國大陸等先后報(bào)道了HFMD的流行情況。報(bào)告的人群中以幼兒和兒童居多，成年少有報(bào)告。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為成人對(duì)手足口病毒普遍存在免疫力，其極少發(fā)生于成人。但隨著疫情的發(fā)展，手足口病感染人群也發(fā)生著變化。近幾年，成人手足口病患者呈明顯上升趨勢。成人手足口病患者及成人隱性感染者的存在可能是手足口病疫情難以控制和引起大暴發(fā)的主要原因之一。
手足口病不會(huì)在人和動(dòng)物間傳播。人是腸道病毒的唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。散發(fā)期間，隱性感染者為主要傳染源；流行期間，隱性感染者和患者均為主要傳染源，病毒隱性感染與顯性感染之比約為100∶1。大多數(shù)成年人以隱性感染為主，兒童則多表現(xiàn)為顯性感染。經(jīng)口攝入是手足口病的主要感染途徑，接觸傳播是HFMD流行的主要傳播途徑，易感者通過直接接觸隱性感染者或患者的鼻涕、痰液、唾液、皰疹液或糞便而感染，也可通過間接接觸隱性感染者或患者使用過的物品而感染。有研究顯示，成人手足口病多經(jīng)患兒傳播而感染，即家庭內(nèi)傳播。受感染的成人活動(dòng)范圍大，攜帶病毒量多，又可傳染其他兒童和成人，且傳播和危害能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兒童患者，故成人患者和隱性感染者應(yīng)引起我們高度重視。
人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，一般感染后可獲得長期而牢固的型特異性免疫，但不同型別的病毒感染后誘導(dǎo)的特異性免疫缺乏交叉保護(hù)力。因此，人群可反復(fù)感染而發(fā)病。因?yàn)橐鹗肿憧诓〉哪c道病毒還分二三十種類亞型，一年多次得手足口病也是有可能的。
手足口病以發(fā)熱、口腔黏膜皰疹或潰瘍、手、足、臀等部位皮膚出疹為主要特征。大多數(shù)手足口病呈良性經(jīng)過，預(yù)后良好，但EV71有明顯的嗜神經(jīng)性，是引起手足口病重癥病例的重要病原，可導(dǎo)致無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)病變。少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累嚴(yán)重的患者，病情可于短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，發(fā)生肺水腫、肺出血以及循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率和致殘率高。
2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等。
3.呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。如安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分，需警惕神經(jīng)源性肺水腫和肺出血。
4.循環(huán)功能障礙心律增快，出冷汗、四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2秒）。
5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15。0x10^9/L），除外其它感染因素。
6.血糖升高，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8。3mmol/L。
7.血乳酸升高，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2。0mmol/L。其升高程度可作為判斷預(yù)后的可靠指標(biāo)。
文獻(xiàn)報(bào)道重癥病例的共同特點(diǎn)有：①年齡多在3歲以下；②病情加重多發(fā)生于3-5天以內(nèi)；③起病突然，進(jìn)展迅速；④主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳白色及粉紅色泡沫樣痰和肺部濕啰音；⑤多伴有精神萎靡、腦膜**征和顱高壓癥狀；⑥病前無心、肺、肝、腎疾患，亦無補(bǔ)液過多過快情況，常規(guī)利尿、強(qiáng)心治療無效。
作為臨床醫(yī)生來說，提高診斷警惕性、及時(shí)識(shí)別出重癥病例的早期臨床征象和采取“關(guān)口前移”預(yù)防性干預(yù)措施是降低HFMD病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重癥HFMD合并NPE的治療原則為以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。
預(yù)防措施：發(fā)病者主要為學(xué)齡前兒童，重癥感染多見于嬰幼兒。無疫苗、藥物等特異性的防控手段，兒童普遍易感，隱性感染和輕癥病例多，傳染源難以發(fā)現(xiàn)和控制，傳播途徑多，難以有效阻斷。故加強(qiáng)傳染源的監(jiān)控對(duì)阻斷該病的發(fā)生有良好的效果。有研究表明，病毒特異性抗體可有效降低EV71攻擊小鼠致死率和小鼠組織中病毒載量。臨床資料表明，感染后注射?？刹《荆‥CHO）特異性抗體可明顯改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輸入含有高效價(jià)柯薩奇病毒Ｂ組或ECHO病毒中和抗體的免疫球蛋白可有效降低患者的病毒血癥。這些研究結(jié)果提示研制可誘導(dǎo)EV71特異性中和抗體產(chǎn)生的疫苗是控制EV71感染的有效手段。
目前，中國自主研發(fā)使用的滅活EV71疫苗可以預(yù)防100%的由EV71引起的重癥手足口病。6個(gè)月到3歲以下的孩子特別有必要接種，因?yàn)橹匕Y病例絕大多數(shù)發(fā)生在這個(gè)年齡段。不過，接種EV71疫苗并不意味著可以預(yù)防所有的手足口病，因?yàn)橐鹗肿憧诓〉哪c道病毒有很多型別，常見的包括柯薩奇A組16型、6型、10型等等。
1997年以來，以EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡等地大規(guī)模爆發(fā)流行，而且并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而導(dǎo)致死亡病例增多，引起世界各國關(guān)注和警惕。EV71可引起的危重癥和致死性手足口病，我國CDC歷年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，手足口病重癥病例中80%以上、死亡病例中90%以上都是EV71感染所致。故EV71在我國的研究報(bào)道較多。EV71可分為A、B、C等基因型，基因型B和C又可再細(xì)分為B1～B4、C1～C4基因亞型。近年來也曾出現(xiàn)流行病毒變異，比如，2013年北京地區(qū)手足口病高峰時(shí)間延長，非EV71非CoxA16型腸道病毒成為引起手足口病的。但從各地信息實(shí)際反饋資料，總的來看，非EV71非CoxA16型腸道病毒不是國內(nèi)流行的主要病原體。
近30年來，手足口病在亞太地區(qū)發(fā)生過多次較大規(guī)模的暴發(fā)或流行，澳大利亞、日本、韓國、馬來西亞、新加坡、泰國、越南、中國**、中國大陸等先后報(bào)道了HFMD的流行情況。報(bào)告的人群中以幼兒和兒童居多，成年少有報(bào)告。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為成人對(duì)手足口病毒普遍存在免疫力，其極少發(fā)生于成人。但隨著疫情的發(fā)展，手足口病感染人群也發(fā)生著變化。近幾年，成人手足口病患者呈明顯上升趨勢。成人手足口病患者及成人隱性感染者的存在可能是手足口病疫情難以控制和引起大暴發(fā)的主要原因之一。
手足口病不會(huì)在人和動(dòng)物間傳播。人是腸道病毒的唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。散發(fā)期間，隱性感染者為主要傳染源；流行期間，隱性感染者和患者均為主要傳染源，病毒隱性感染與顯性感染之比約為100∶1。大多數(shù)成年人以隱性感染為主，兒童則多表現(xiàn)為顯性感染。經(jīng)口攝入是手足口病的主要感染途徑，接觸傳播是HFMD流行的主要傳播途徑，易感者通過直接接觸隱性感染者或患者的鼻涕、痰液、唾液、皰疹液或糞便而感染，也可通過間接接觸隱性感染者或患者使用過的物品而感染。有研究顯示，成人手足口病多經(jīng)患兒傳播而感染，即家庭內(nèi)傳播。受感染的成人活動(dòng)范圍大，攜帶病毒量多，又可傳染其他兒童和成人，且傳播和危害能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兒童患者，故成人患者和隱性感染者應(yīng)引起我們高度重視。
人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，一般感染后可獲得長期而牢固的型特異性免疫，但不同型別的病毒感染后誘導(dǎo)的特異性免疫缺乏交叉保護(hù)力。因此，人群可反復(fù)感染而發(fā)病。因?yàn)橐鹗肿憧诓〉哪c道病毒還分二三十種類亞型，一年多次得手足口病也是有可能的。
手足口病以發(fā)熱、口腔黏膜皰疹或潰瘍、手、足、臀等部位皮膚出疹為主要特征。大多數(shù)手足口病呈良性經(jīng)過，預(yù)后良好，但EV71有明顯的嗜神經(jīng)性，是引起手足口病重癥病例的重要病原，可導(dǎo)致無菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)病變。少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累嚴(yán)重的患者，病情可于短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展，發(fā)生肺水腫、肺出血以及循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率和致殘率高。
手足口病診療指南（2018）專家討論稿指出：以下7點(diǎn)患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：
1.持續(xù)高熱，體溫（腋溫）大于39°C，退熱效果不佳。2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等。
3.呼吸異常呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。如安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分，需警惕神經(jīng)源性肺水腫和肺出血。
4.循環(huán)功能障礙心律增快，出冷汗、四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（＞2秒）。
5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15。0x10^9/L），除外其它感染因素。
6.血糖升高，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖＞8。3mmol/L。
7.血乳酸升高，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時(shí)，通常血乳酸≥2。0mmol/L。其升高程度可作為判斷預(yù)后的可靠指標(biāo)。
文獻(xiàn)報(bào)道重癥病例的共同特點(diǎn)有：①年齡多在3歲以下；②病情加重多發(fā)生于3-5天以內(nèi)；③起病突然，進(jìn)展迅速；④主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳白色及粉紅色泡沫樣痰和肺部濕啰音；⑤多伴有精神萎靡、腦膜**征和顱高壓癥狀；⑥病前無心、肺、肝、腎疾患，亦無補(bǔ)液過多過快情況，常規(guī)利尿、強(qiáng)心治療無效。
作為臨床醫(yī)生來說，提高診斷警惕性、及時(shí)識(shí)別出重癥病例的早期臨床征象和采取“關(guān)口前移”預(yù)防性干預(yù)措施是降低HFMD病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重癥HFMD合并NPE的治療原則為以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。
預(yù)防措施：發(fā)病者主要為學(xué)齡前兒童，重癥感染多見于嬰幼兒。無疫苗、藥物等特異性的防控手段，兒童普遍易感，隱性感染和輕癥病例多，傳染源難以發(fā)現(xiàn)和控制，傳播途徑多，難以有效阻斷。故加強(qiáng)傳染源的監(jiān)控對(duì)阻斷該病的發(fā)生有良好的效果。有研究表明，病毒特異性抗體可有效降低EV71攻擊小鼠致死率和小鼠組織中病毒載量。臨床資料表明，感染后注射?？刹《荆‥CHO）特異性抗體可明顯改善患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輸入含有高效價(jià)柯薩奇病毒Ｂ組或ECHO病毒中和抗體的免疫球蛋白可有效降低患者的病毒血癥。這些研究結(jié)果提示研制可誘導(dǎo)EV71特異性中和抗體產(chǎn)生的疫苗是控制EV71感染的有效手段。
目前，中國自主研發(fā)使用的滅活EV71疫苗可以預(yù)防100%的由EV71引起的重癥手足口病。6個(gè)月到3歲以下的孩子特別有必要接種，因?yàn)橹匕Y病例絕大多數(shù)發(fā)生在這個(gè)年齡段。不過，接種EV71疫苗并不意味著可以預(yù)防所有的手足口病，因?yàn)橐鹗肿憧诓〉哪c道病毒有很多型別，常見的包括柯薩奇A組16型、6型、10型等等。
另外，加強(qiáng)疾病監(jiān)測，準(zhǔn)確處置疫情，開展健康教育是控制本病流行的關(guān)鍵。一是要建立和完善疫情報(bào)告體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人，積極采取防止措施，控制疾病擴(kuò)散?？梢酝ㄟ^哨點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)，掌握散發(fā)病例數(shù)量的變化及病毒株可能發(fā)生的變異，及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)疫情進(jìn)行預(yù)警。二是幼托機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)晨檢制度，發(fā)現(xiàn)**，及時(shí)隔離治療。加強(qiáng)家庭預(yù)防措施，盡量少帶孩子到擁擠的公共場所，特別是空氣流通差的公共場所，減少被感染機(jī)會(huì)。對(duì)被污染的日常用品、食具等進(jìn)行終末消毒。醫(yī)院則需設(shè)立專門的門診和治療室，防止就診時(shí)交叉感染。三是加強(qiáng)對(duì)食品與飲用水的管理。四是對(duì)成人患者和隱性感染者的重視和防范應(yīng)納入新的手足口病防止策略，完善手足口病防止體系。
作者：孫士禮
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