結(jié)核性腦膜炎的診斷要點(diǎn)
2018-12-24 12:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：龍振晝
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 結(jié)核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識(shí)別本病至關(guān)重要，因?yàn)槠渑R床預(yù)后很大程度上取決于治療開始時(shí)所處的疾病分期。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型是結(jié)核性腦膜炎，除此之外，還有顱內(nèi)結(jié)核瘤和椎管內(nèi)結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎兩種臨床類型。結(jié)核性腦膜炎多見于結(jié)核發(fā)病率較高的地區(qū)，這些地區(qū)的兒童及青年人結(jié)核分枝桿菌感染后，常未得到有效控制，導(dǎo)致播散性結(jié)核的發(fā)病率較高。
早期識(shí)別、診斷結(jié)核性腦膜炎，具有重要的臨床意義，因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎的臨床結(jié)局很大程度上取決于啟動(dòng)抗結(jié)核治療時(shí)所處的疾病分期。臨床上，對(duì)于出現(xiàn)急性腦膜炎癥狀和體征，以及腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)異常的患者，如果有證據(jù)顯示別處有結(jié)核病，或者并沒有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷依據(jù)時(shí)，可立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。CSF抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養(yǎng)是最佳的診斷手段，核酸擴(kuò)增檢測（nucleicacidamplification,NAA）對(duì)診斷可能也有幫助.
一、結(jié)核性腦膜炎的臨床分期
患者入院之后，根據(jù)結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)，可大致分為三期：前驅(qū)期、腦膜炎期和麻痹期。前驅(qū)期，一般持續(xù)2到3周，以全身不適、疲乏、頭痛、低熱、人格改變?yōu)橹饕卣鳎荒X膜炎期，主要表現(xiàn)為顯著的神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征，如腦膜**征、間歇性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識(shí)模糊及病理征；麻痹期，隨著病情的進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、輕偏癱，未治療的患者，大多數(shù)在這個(gè)階段死亡。
不過，根據(jù)患者的精神狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，還可對(duì)疾病進(jìn)行更精細(xì)的分期，這對(duì)臨床醫(yī)生來說，可能更有幫助，這種分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患者神志清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征和腦積水的證據(jù)；Ⅱ期，患者表現(xiàn)為嗜睡、識(shí)模糊，可能伴有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如腦神經(jīng)麻痹和輕偏癱；Ⅲ期，這是疾病的晚期，主要表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)麻痹，伴或不伴重偏癱。
二、診斷線索
大約1/3的結(jié)核性腦膜炎患者，伴有全身性的粟粒性結(jié)核，有一部分患者眼底鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病，有時(shí)候能夠給診斷帶來突破口，比如胸片的異常、PPD試驗(yàn)陽性、γ干擾素釋放試驗(yàn)陽性等。一些非典型的癥狀，也要引起重視，比如人格改變、社交障礙、**減退或喪失、記憶障礙、癡呆等等?？菇Y(jié)核治療后的一些反常反應(yīng)，如出現(xiàn)發(fā)熱加重和精神狀態(tài)的改變，也經(jīng)常在結(jié)核性膜炎患者的治療中出現(xiàn)。
三、腦脊液檢查
CSF檢查對(duì)于早期診斷結(jié)核性腦膜炎至關(guān)重要，CSF的常規(guī)和生化改變，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，單個(gè)核細(xì)胞增多等。大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎的CSF蛋白范圍為100-500mg/dL，細(xì)胞計(jì)數(shù)通常為100-500/μL。CSF腺苷脫氨酶（ADA）值通常升高，但無法據(jù)此與其他細(xì)菌性顱內(nèi)感染鑒別，有一項(xiàng)相關(guān)的研究認(rèn)為，ADA大于10U/L，對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷的敏感性和特異性分別為79%和91%。
四、分枝桿菌培養(yǎng)
疑似結(jié)核性腦膜炎患得，對(duì)CSF樣本要進(jìn)行反復(fù)檢查和培養(yǎng)。一般來說，應(yīng)至少連續(xù)三次腰椎穿刺，每天一次。分枝桿菌培養(yǎng)是確診結(jié)核性腦膜炎的手段。培養(yǎng)的CSF標(biāo)本，最好使用腰椎穿刺后最后抽出的液體，若能夠獲得10-15毫升的大量樣本，微生物的檢出率會(huì)更高。由于微生物最容易在凝塊、沉淀物涂片中被發(fā)現(xiàn)，所以，有這些現(xiàn)象的標(biāo)本更容易檢出。
五、其他檢查
高度懷疑結(jié)核性腦膜炎的患者，在CSF抗酸染色陰性的情況下，可以做核酸檢測。但是，核酸檢測的特異性高，而敏感性中等。結(jié)核性腦膜炎患者的CT或磁共振影像學(xué)檢查，能明確有沒有基底珠網(wǎng)膜炎、腦水腫、腦梗死和腦積水等的存在及范圍，這對(duì)判斷病情的預(yù)后有很大的幫助。
總之，結(jié)核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識(shí)別本病至關(guān)重要，因?yàn)槠渑R床預(yù)后很大程度上取決于治療開始時(shí)所處的疾病分期。
早期識(shí)別、診斷結(jié)核性腦膜炎，具有重要的臨床意義，因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎的臨床結(jié)局很大程度上取決于啟動(dòng)抗結(jié)核治療時(shí)所處的疾病分期。臨床上，對(duì)于出現(xiàn)急性腦膜炎癥狀和體征，以及腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)異常的患者，如果有證據(jù)顯示別處有結(jié)核病，或者并沒有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷依據(jù)時(shí)，可立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療。CSF抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養(yǎng)是最佳的診斷手段，核酸擴(kuò)增檢測（nucleicacidamplification,NAA）對(duì)診斷可能也有幫助.
圖片來源：123RF
一、結(jié)核性腦膜炎的臨床分期
患者入院之后，根據(jù)結(jié)核性腦膜炎患者的臨床表現(xiàn)，可大致分為三期：前驅(qū)期、腦膜炎期和麻痹期。前驅(qū)期，一般持續(xù)2到3周，以全身不適、疲乏、頭痛、低熱、人格改變?yōu)橹饕卣鳎荒X膜炎期，主要表現(xiàn)為顯著的神經(jīng)系統(tǒng)疾病特征，如腦膜**征、間歇性頭痛、嘔吐、嗜睡、意識(shí)模糊及病理征；麻痹期，隨著病情的進(jìn)展，患者逐漸出現(xiàn)昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、輕偏癱，未治療的患者，大多數(shù)在這個(gè)階段死亡。
不過，根據(jù)患者的精神狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，還可對(duì)疾病進(jìn)行更精細(xì)的分期，這對(duì)臨床醫(yī)生來說，可能更有幫助，這種分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期：患者神志清楚，無神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征和腦積水的證據(jù)；Ⅱ期，患者表現(xiàn)為嗜睡、識(shí)模糊，可能伴有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如腦神經(jīng)麻痹和輕偏癱；Ⅲ期，這是疾病的晚期，主要表現(xiàn)為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)麻痹，伴或不伴重偏癱。
二、診斷線索
大約1/3的結(jié)核性腦膜炎患者，伴有全身性的粟粒性結(jié)核，有一部分患者眼底鏡檢查能夠發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的活動(dòng)性結(jié)核病，有時(shí)候能夠給診斷帶來突破口，比如胸片的異常、PPD試驗(yàn)陽性、γ干擾素釋放試驗(yàn)陽性等。一些非典型的癥狀，也要引起重視，比如人格改變、社交障礙、**減退或喪失、記憶障礙、癡呆等等?？菇Y(jié)核治療后的一些反常反應(yīng)，如出現(xiàn)發(fā)熱加重和精神狀態(tài)的改變，也經(jīng)常在結(jié)核性膜炎患者的治療中出現(xiàn)。
三、腦脊液檢查
CSF檢查對(duì)于早期診斷結(jié)核性腦膜炎至關(guān)重要，CSF的常規(guī)和生化改變，包括蛋白增加、糖及氯化物降低，單個(gè)核細(xì)胞增多等。大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎的CSF蛋白范圍為100-500mg/dL，細(xì)胞計(jì)數(shù)通常為100-500/μL。CSF腺苷脫氨酶（ADA）值通常升高，但無法據(jù)此與其他細(xì)菌性顱內(nèi)感染鑒別，有一項(xiàng)相關(guān)的研究認(rèn)為，ADA大于10U/L，對(duì)結(jié)核性腦膜炎診斷的敏感性和特異性分別為79%和91%。
四、分枝桿菌培養(yǎng)
疑似結(jié)核性腦膜炎患得，對(duì)CSF樣本要進(jìn)行反復(fù)檢查和培養(yǎng)。一般來說，應(yīng)至少連續(xù)三次腰椎穿刺，每天一次。分枝桿菌培養(yǎng)是確診結(jié)核性腦膜炎的手段。培養(yǎng)的CSF標(biāo)本，最好使用腰椎穿刺后最后抽出的液體，若能夠獲得10-15毫升的大量樣本，微生物的檢出率會(huì)更高。由于微生物最容易在凝塊、沉淀物涂片中被發(fā)現(xiàn)，所以，有這些現(xiàn)象的標(biāo)本更容易檢出。
五、其他檢查
高度懷疑結(jié)核性腦膜炎的患者，在CSF抗酸染色陰性的情況下，可以做核酸檢測。但是，核酸檢測的特異性高，而敏感性中等。結(jié)核性腦膜炎患者的CT或磁共振影像學(xué)檢查，能明確有沒有基底珠網(wǎng)膜炎、腦水腫、腦梗死和腦積水等的存在及范圍，這對(duì)判斷病情的預(yù)后有很大的幫助。
總之，結(jié)核性腦膜炎的診斷比較困難，早期識(shí)別本病至關(guān)重要，因?yàn)槠渑R床預(yù)后很大程度上取決于治療開始時(shí)所處的疾病分期。
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