海綿竇血栓性靜脈炎病例診療分析
2018-12-24 16:40
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：孫士禮
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[導(dǎo)讀] 海綿竇血栓性靜脈炎關(guān)鍵在預(yù)防。要早期處理面部及上呼吸道感染，以預(yù)防感染蔓延。要提高對(duì)于海綿竇血栓性靜脈炎的認(rèn)識(shí)水平，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，對(duì)預(yù)后好，后遺癥少。該病臨床治療原則與普通顱內(nèi)感染不同，如上所述，需要在早期抗凝治療的基礎(chǔ)上加用抗感染藥物治療。
海綿竇血栓性靜脈炎是非常嚴(yán)重且病死率較高的疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道多數(shù)是由鼻、面部三角區(qū)癤腫或蜂窩織炎引發(fā)，也有篩竇炎和蝶竇炎引起，少數(shù)為耳源性、眼源性或其他原因所引起的。其中，由鼻源性疾病引起者，臨床癥狀不典型，易于誤診。茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合一例臨床遇到的病例，就臨床診療作一淺析：
一、海綿竇血栓性靜脈炎診斷的特異性
海綿竇血栓性靜脈炎診斷的特異性不強(qiáng)。因不同病人的血管結(jié)構(gòu)不完全相同，形成血栓的速度不同，海綿竇血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)也是多種多樣。臨床上常常以“海綿竇綜合征”形式存在，并被稱(chēng)之為神經(jīng)科的硬骨頭[1]。足見(jiàn)其在神經(jīng)科疾病中不容忽視和診斷特異性不高。但總的來(lái)說(shuō)，其臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、頸部僵硬、耳鳴等。典型表現(xiàn)可有眼部靜脈阻塞的典型癥狀，以及展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，臨床表現(xiàn)為頭劇痛?；紓?cè)眼瞼及結(jié)膜水腫，眼球突出、固定，甚至失明。眼底靜脈擴(kuò)張和視**水腫，第Ⅱ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹癥狀[2]。頭顱CT可見(jiàn)海綿竇區(qū)密度增高，邊緣增寬[3]，有其診斷指導(dǎo)意義。頭顱CT發(fā)現(xiàn)額葉斑片狀低密度灶，可能為超早期表現(xiàn)。
二、海綿竇血栓性靜脈炎治療的特殊性
對(duì)于已發(fā)生的海綿竇血栓性靜脈炎，尤其是癥狀體征不典型者，應(yīng)盡早足量地應(yīng)用抗感染藥物，控制病灶感染擴(kuò)散。在早期應(yīng)用抗凝劑有效果。若應(yīng)用不當(dāng)，反而引起危險(xiǎn)的出血現(xiàn)象，故須慎重。常用抗凝血?jiǎng)楦嗡?，其作用機(jī)制復(fù)雜，包括抵抗凝血酶，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟负拖“宓哪饔?。值得注意的是，防止血栓擴(kuò)散抗凝血?jiǎng)﹥H可防止血栓繼續(xù)擴(kuò)大和蔓延有一定效果，但對(duì)已形成的血栓并無(wú)影響。
清除原發(fā)病灶對(duì)系鼻竇原發(fā)病灶，應(yīng)待急性期全身癥狀控制后，酌情行感染灶的根治性手術(shù)。以免細(xì)菌再度進(jìn)入血流。
針對(duì)大量抗生素難以透過(guò)血腦屏障的問(wèn)題，及顱內(nèi)感染導(dǎo)致的難以控制的高顱壓或其它并發(fā)癥問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，采取腰穿緩慢釋放CSF及鞘注抗生素的方法，或采取穿刺引流術(shù)[2]，如采取腦室外引流、腦室內(nèi)抗生素灌洗的方法來(lái)控制顱內(nèi)感染、腦室膿腫清除術(shù)等外科手段治療。
正確的診斷是治療的前提，診斷不準(zhǔn)確，治療就可能大打折扣。下面是筆者遇到的病例。
患兒，男，11歲，學(xué)生。因發(fā)熱、頭痛8-9天，加重伴嘔吐2天***就診。
患兒于8-9天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃-39.5℃之間，伴頭痛，以前額區(qū)持續(xù)性鈍痛為主，偶有流涕，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，無(wú)嗜睡、驚厥，無(wú)咳痰、喘息、盜汗，無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉，口服"退熱藥（具體不詳）"，發(fā)熱癥狀遷延不退，于2天前上述癥狀加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，數(shù)次。均為胃內(nèi)容物，有時(shí)嘔吐呈噴射狀，伴視物模糊，不伴腹瀉、腹痛。今為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以 "急性上呼吸道感染；病毒性腦炎？"收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，無(wú)抽搐發(fā)作史，無(wú)盜汗史，否認(rèn)眼痛、視物不清史，食欲差，大小便正常。
既往身體健康，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質(zhì)炎疫苗，百白破疫苗等。
個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
入院體檢：T39.5℃ P126次／分 R 26次／分 Wt30.0Kg 男性患兒，發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)好，神志清，精神不振，自主**，查體尚合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)下垂，眼窩無(wú)凹陷，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無(wú)黃染，眼球無(wú)突出，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體II°腫大，未見(jiàn)膿栓附著。頸部僵硬有抵抗感，下頜距前胸3橫指，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。心、肺、腹（-）。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴彬斯基征均陰性。
輔助檢查：血常規(guī)+CRP:WBC:16.8×109/L N:70.5 % L 21.1% Hb:120g/L PLT380×109/L；CRP:4.0mg/l（0.0-3）；MP-AB:(-)。尿常規(guī)：（-）；胸片：心肺（-）。
初步診斷：上呼吸道感染；病毒性腦炎？結(jié)核性腦膜炎？
入院后積極完善輔助檢查，給予抗感染、抗病毒，甘露醇降顱壓及營(yíng)養(yǎng)支持等積極治療。但病情無(wú)明顯緩解，仍表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛加重，偶有嘔吐，出現(xiàn)視物不清，感覺(jué)頸部僵硬，但無(wú)抽風(fēng)發(fā)作，無(wú)腹瀉，無(wú)畏寒寒顫，無(wú)咳嗽等癥狀。查體未發(fā)現(xiàn)病理征。腦脊液常規(guī)檢查：外觀：無(wú)色透明。WBC195X106/L,單個(gè)核細(xì)胞80%，生化：GLU:2.53mmol/L,Pro：0.45g/L，cl-104mmol/L;血生化：k+ 3.5mmol/，Na+126.6mmol/L，Cl-94mmol/L，ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚體256μg/L（小于200μg/L）;腦電圖示異常腦電圖；復(fù)查胸片：雙肺紋理粗亂；心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)瓣膜贅生物。頭顱CT ：左側(cè)額葉斑片狀低密度灶，印象提示符合感染性病變。鑒于患者病情復(fù)雜，治療效果不佳，與其家人溝通后轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)診后，電話隨訪：臨床診斷海綿竇血栓性靜脈炎。出院診斷：海綿竇血栓性靜脈炎；鼻竇炎；急性扁桃體炎。
由此可見(jiàn)，本例頭顱CT 左側(cè)額葉斑片狀低密度灶可能為海綿竇血栓性靜脈炎超早期表現(xiàn)。
三、海綿竇血栓性靜脈炎預(yù)防的重要性
海綿竇血栓性靜脈炎關(guān)鍵在預(yù)防。要早期處理面部及上呼吸道感染，以預(yù)防感染蔓延。要提高對(duì)于海綿竇血栓性靜脈炎的認(rèn)識(shí)水平，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，對(duì)預(yù)后好，后遺癥少。該病臨床治療原則與普通顱內(nèi)感染不同，如上所述，需要在早期抗凝治療的基礎(chǔ)上加用抗感染藥物治療。今后臨床工作中，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病人群，尤其患有鼻竇炎者，應(yīng)該高度警惕，及早做相關(guān)檢查排除，對(duì)于診斷明確的患者，條件允許可按該病常規(guī)正規(guī)治療，若基層單位條件不允許，及時(shí)轉(zhuǎn)院診治，以策安全。
參考文獻(xiàn)
[1]章悅.【病例】神經(jīng)科的硬骨頭—海綿竇綜合征.章悅的公眾號(hào)
[2]劉天會(huì).海綿竇血栓性靜脈炎的診治體會(huì).世界今日醫(yī)學(xué)雜志，2002,3（7）:609-610
[3]郭芳明，李胥嫻，吳剛，等.海綿竇血栓性靜脈炎5例報(bào)告.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003,5（1）:62-62
海綿竇血栓性靜脈炎發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)。近年來(lái)，由于兒童鼻竇炎越來(lái)越受到臨床醫(yī)生重視。由此引起鼻竇附近組織甚至顱內(nèi)的并發(fā)癥的報(bào)道也越來(lái)越多。頭面部感染后，海綿竇由于部位特殊系顱內(nèi)靜脈竇腹側(cè)群中的主要危險(xiǎn)感染部位。在兩側(cè)海綿竇的前后，由環(huán)竇(海綿間竇)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ腦神經(jīng)均在海綿竇外側(cè)部通過(guò)，第Ⅱ腦神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈則在其前方經(jīng)過(guò)。海綿竇接受頭面部的血液**。頭面部靜脈與海綿竇的聯(lián)系有輸入和輸出之分，但因頭面部靜脈無(wú)瓣膜，血液可上下流動(dòng)，為重要臨床特點(diǎn)。
圖片來(lái)源：123RF
一、海綿竇血栓性靜脈炎診斷的特異性
海綿竇血栓性靜脈炎診斷的特異性不強(qiáng)。因不同病人的血管結(jié)構(gòu)不完全相同，形成血栓的速度不同，海綿竇血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)也是多種多樣。臨床上常常以“海綿竇綜合征”形式存在，并被稱(chēng)之為神經(jīng)科的硬骨頭[1]。足見(jiàn)其在神經(jīng)科疾病中不容忽視和診斷特異性不高。但總的來(lái)說(shuō)，其臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、頸部僵硬、耳鳴等。典型表現(xiàn)可有眼部靜脈阻塞的典型癥狀，以及展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，臨床表現(xiàn)為頭劇痛?；紓?cè)眼瞼及結(jié)膜水腫，眼球突出、固定，甚至失明。眼底靜脈擴(kuò)張和視**水腫，第Ⅱ-Ⅳ腦神經(jīng)麻痹癥狀[2]。頭顱CT可見(jiàn)海綿竇區(qū)密度增高，邊緣增寬[3]，有其診斷指導(dǎo)意義。頭顱CT發(fā)現(xiàn)額葉斑片狀低密度灶，可能為超早期表現(xiàn)。
二、海綿竇血栓性靜脈炎治療的特殊性
對(duì)于已發(fā)生的海綿竇血栓性靜脈炎，尤其是癥狀體征不典型者，應(yīng)盡早足量地應(yīng)用抗感染藥物，控制病灶感染擴(kuò)散。在早期應(yīng)用抗凝劑有效果。若應(yīng)用不當(dāng)，反而引起危險(xiǎn)的出血現(xiàn)象，故須慎重。常用抗凝血?jiǎng)楦嗡?，其作用機(jī)制復(fù)雜，包括抵抗凝血酶，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟负拖“宓哪饔?。值得注意的是，防止血栓擴(kuò)散抗凝血?jiǎng)﹥H可防止血栓繼續(xù)擴(kuò)大和蔓延有一定效果，但對(duì)已形成的血栓并無(wú)影響。
清除原發(fā)病灶對(duì)系鼻竇原發(fā)病灶，應(yīng)待急性期全身癥狀控制后，酌情行感染灶的根治性手術(shù)。以免細(xì)菌再度進(jìn)入血流。
針對(duì)大量抗生素難以透過(guò)血腦屏障的問(wèn)題，及顱內(nèi)感染導(dǎo)致的難以控制的高顱壓或其它并發(fā)癥問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，采取腰穿緩慢釋放CSF及鞘注抗生素的方法，或采取穿刺引流術(shù)[2]，如采取腦室外引流、腦室內(nèi)抗生素灌洗的方法來(lái)控制顱內(nèi)感染、腦室膿腫清除術(shù)等外科手段治療。
正確的診斷是治療的前提，診斷不準(zhǔn)確，治療就可能大打折扣。下面是筆者遇到的病例。
患兒，男，11歲，學(xué)生。因發(fā)熱、頭痛8-9天，加重伴嘔吐2天***就診。
患兒于8-9天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃-39.5℃之間，伴頭痛，以前額區(qū)持續(xù)性鈍痛為主，偶有流涕，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐，無(wú)嗜睡、驚厥，無(wú)咳痰、喘息、盜汗，無(wú)嘔吐、腹痛、腹瀉，口服"退熱藥（具體不詳）"，發(fā)熱癥狀遷延不退，于2天前上述癥狀加重，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，數(shù)次。均為胃內(nèi)容物，有時(shí)嘔吐呈噴射狀，伴視物模糊，不伴腹瀉、腹痛。今為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診以 "急性上呼吸道感染；病毒性腦炎？"收入院?；純鹤园l(fā)病以來(lái)，無(wú)抽搐發(fā)作史，無(wú)盜汗史，否認(rèn)眼痛、視物不清史，食欲差，大小便正常。
既往身體健康，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰質(zhì)炎疫苗，百白破疫苗等。
個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。
入院體檢：T39.5℃ P126次／分 R 26次／分 Wt30.0Kg 男性患兒，發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)好，神志清，精神不振，自主**，查體尚合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)下垂，眼窩無(wú)凹陷，結(jié)膜輕度充血，鞏膜無(wú)黃染，眼球無(wú)突出，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物。鼻腔通氣暢，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，咽部充血，雙側(cè)扁桃體II°腫大，未見(jiàn)膿栓附著。頸部僵硬有抵抗感，下頜距前胸3橫指，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸靜脈怒張。心、肺、腹（-）。肱二頭肌反射正常，腱反射、踝反射正常，雙側(cè)布氏征、克氏征、巴彬斯基征均陰性。
輔助檢查：血常規(guī)+CRP:WBC:16.8×109/L N:70.5 % L 21.1% Hb:120g/L PLT380×109/L；CRP:4.0mg/l（0.0-3）；MP-AB:(-)。尿常規(guī)：（-）；胸片：心肺（-）。
初步診斷：上呼吸道感染；病毒性腦炎？結(jié)核性腦膜炎？
入院后積極完善輔助檢查，給予抗感染、抗病毒，甘露醇降顱壓及營(yíng)養(yǎng)支持等積極治療。但病情無(wú)明顯緩解，仍表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛加重，偶有嘔吐，出現(xiàn)視物不清，感覺(jué)頸部僵硬，但無(wú)抽風(fēng)發(fā)作，無(wú)腹瀉，無(wú)畏寒寒顫，無(wú)咳嗽等癥狀。查體未發(fā)現(xiàn)病理征。腦脊液常規(guī)檢查：外觀：無(wú)色透明。WBC195X106/L,單個(gè)核細(xì)胞80%，生化：GLU:2.53mmol/L,Pro：0.45g/L，cl-104mmol/L;血生化：k+ 3.5mmol/，Na+126.6mmol/L，Cl-94mmol/L，ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚體256μg/L（小于200μg/L）;腦電圖示異常腦電圖；復(fù)查胸片：雙肺紋理粗亂；心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)瓣膜贅生物。頭顱CT ：左側(cè)額葉斑片狀低密度灶，印象提示符合感染性病變。鑒于患者病情復(fù)雜，治療效果不佳，與其家人溝通后轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)診后，電話隨訪：臨床診斷海綿竇血栓性靜脈炎。出院診斷：海綿竇血栓性靜脈炎；鼻竇炎；急性扁桃體炎。
由此可見(jiàn)，本例頭顱CT 左側(cè)額葉斑片狀低密度灶可能為海綿竇血栓性靜脈炎超早期表現(xiàn)。
三、海綿竇血栓性靜脈炎預(yù)防的重要性
海綿竇血栓性靜脈炎關(guān)鍵在預(yù)防。要早期處理面部及上呼吸道感染，以預(yù)防感染蔓延。要提高對(duì)于海綿竇血栓性靜脈炎的認(rèn)識(shí)水平，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，對(duì)預(yù)后好，后遺癥少。該病臨床治療原則與普通顱內(nèi)感染不同，如上所述，需要在早期抗凝治療的基礎(chǔ)上加用抗感染藥物治療。今后臨床工作中，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病人群，尤其患有鼻竇炎者，應(yīng)該高度警惕，及早做相關(guān)檢查排除，對(duì)于診斷明確的患者，條件允許可按該病常規(guī)正規(guī)治療，若基層單位條件不允許，及時(shí)轉(zhuǎn)院診治，以策安全。
參考文獻(xiàn)
[1]章悅.【病例】神經(jīng)科的硬骨頭—海綿竇綜合征.章悅的公眾號(hào)
[2]劉天會(huì).海綿竇血栓性靜脈炎的診治體會(huì).世界今日醫(yī)學(xué)雜志，2002,3（7）:609-610
[3]郭芳明，李胥嫻，吳剛，等.海綿竇血栓性靜脈炎5例報(bào)告.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003,5（1）:62-62
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