2019專家小組修訂關(guān)于術(shù)后疼痛管理指南的解讀
2019-08-24 11:39
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張浩
責(zé)任編輯：IIYI編輯部
[導(dǎo)讀] 法國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SFAR)發(fā)布了關(guān)于術(shù)后疼痛護(hù)理的專家指南。專家分析了以前指南中未處理的問題，或根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)中的新數(shù)據(jù)修改指南。所采用的方法始總是評分法，保證了工作的嚴(yán)密性。
法國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SFAR)發(fā)布了關(guān)于術(shù)后疼痛護(hù)理的專家指南。
這是自1997年“術(shù)后疼痛共識(shí)會(huì)議”和2008年“專家指南”以來，對現(xiàn)有指南進(jìn)行完善或修改。
關(guān)于評估圍手術(shù)期疼痛的建議已正式確定，其中最主要的是對非溝通患者、**類和非**類鎮(zhèn)痛藥、痛覺過敏藥物(如**和加巴噴丁類藥物)以及局部和區(qū)域麻醉的建議。由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)或新信息，沒有對鎮(zhèn)痛監(jiān)測、常規(guī)護(hù)理結(jié)構(gòu)中患者的監(jiān)測程序、神經(jīng)緊張或硬膜外置管提出建議。
1.什么時(shí)候以及為什么要評估疼痛？術(shù)后后果評估和記錄的益處？
在術(shù)前期間，我們建議通過關(guān)注術(shù)前疼痛（包括遠(yuǎn)離手術(shù)部位的疼痛、長期消耗**以及外科和心理因素（如焦慮或抑郁））來識(shí)別最脆弱的疼痛患者（有發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后疼痛和/或慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的風(fēng)險(xiǎn)）。
識(shí)別患者意味著對多模式治療策略的謹(jǐn)慎監(jiān)督，包括盡可能的局部鎮(zhèn)痛和使用抗超鎮(zhèn)痛藥物。
2.7歲以下兒童應(yīng)使用哪一種疼痛量表？
我們建議使用5歲起的自我評估量表(facescale，Appendix1)。否則，我們建議使用FLACC量表對7歲以下兒童進(jìn)行術(shù)后疼痛評估(Appendix2)。
對于新生兒：可以使用EDIN(新生兒疼痛和不適量表)、DAN(新生兒急性疼痛)和NFCS(新生兒面部編碼系統(tǒng))量表，但尚未對術(shù)后疼痛進(jìn)行驗(yàn)證。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可從2個(gè)月大開始使用。
3.在非溝通病人中使用哪種量表？
對于溝通障礙患者，我們建議使用改良的FLACC量表，對老年人使用ALGOPLUS量表。
改進(jìn)后的FLACC量表可用于從出生到18歲的非交流患者，包含5個(gè)簡單的行為項(xiàng)目：臉、腿、活動(dòng)、尖叫和安慰[1]。對于ALGOPLUS量表，≥2/5級的診斷靈敏度為87%，特異性為80%。
4.術(shù)后使用**類藥物的患者監(jiān)測有哪些程序？
1997年和1999年關(guān)于成人和兒童術(shù)后疼痛管理的協(xié)商一致會(huì)議規(guī)定了通過皮下途徑、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)或硬膜外途徑監(jiān)測類**類藥物患者的程序。這些不需要改變。
5.鎮(zhèn)痛監(jiān)測：兒童和成人術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛的監(jiān)測方法是什么？
文獻(xiàn)分析證實(shí)，瞳孔測量法、ANI(鎮(zhèn)痛痛覺指數(shù))可以正確評估全身麻醉下鎮(zhèn)痛痛覺平衡[2]。然而，目前還不能斷言這種圍手術(shù)期監(jiān)測能夠減少術(shù)后疼痛或減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗。在清醒的病人中，一些文獻(xiàn)表明ANI或瞳孔計(jì)量學(xué)與從自我或異種評估量表中獲得的疼痛評分有一定的相關(guān)性[3]。然而，在術(shù)后即刻使用這些監(jiān)測并沒有證明比自動(dòng)或異種評估量表更好或更有益。
6.選擇性和非選擇性非甾體抗炎藥在圍手術(shù)期的地位如何？
如果非選擇性非甾體抗炎藥沒有禁忌癥，我們建議將非選擇性非甾體抗炎藥(NS-NSAID)或選擇性2型環(huán)氧化酶抑制劑(ISCOX2)與**聯(lián)合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，與**相關(guān)，可提高疼痛評分，顯著節(jié)約**，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜。與其他涉及非**類鎮(zhèn)痛藥的關(guān)聯(lián)相比，這種關(guān)聯(lián)最重要的是降低**用量。證據(jù)的水平是高的，并基于豐富的文獻(xiàn)，高方**的質(zhì)量。
非甾體抗炎藥可能是在結(jié)直腸手術(shù)后推薦的，但對于吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)(結(jié)直腸手術(shù)后加強(qiáng)恢復(fù)的指導(dǎo)方針)仍有疑問，我們不建議在發(fā)生腎低灌注的情況下開NSAID(NS或ISCOX2)。
我們不建議在有動(dòng)脈粥樣硬化史(Pad(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗塞)的患者中使用環(huán)氧合酶2型抑制劑(ISCOX2)。我們不建議在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超過7天
我們不建議nsaids與抗凝藥物的治療劑量相關(guān)聯(lián)。
圍手術(shù)期使用的非甾體抗炎藥(酮洛芬、布洛芬)不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括扁桃體切除術(shù)后[4]。然而，非甾體抗炎藥與抗凝藥物(依諾肝素、利伐沙班或VKA)的治療劑量之間的關(guān)系被證明是嚴(yán)重[5]風(fēng)險(xiǎn)的2.5倍。
7.**在圍手術(shù)期的主要適應(yīng)癥是什么？什么限制？
我們建議開一種強(qiáng)**類藥物(**或**)，最好通過口服途徑，用于嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，或如果較弱的止痛藥不足以緩解患者的疼痛。這項(xiàng)建議適用于所有年齡層。
8.利多卡因在圍手術(shù)期有什么適應(yīng)癥？什么劑量？
我們建議接受大手術(shù)(腹部、盆腔或脊柱手術(shù))且對局部鎮(zhèn)痛無益處的成人接受利多卡因靜脈輸注(bolus：1~2mg/kg，其次為1~2mg/kg/h)，以降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)康復(fù)。
利多卡因是一種局部麻醉劑，通常用于神經(jīng)或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏和抗炎作用。比較靜脈注射利多卡因和局部局部鎮(zhèn)痛技術(shù)將有助于闡明每種技術(shù)的作用。該小組建議靜脈注射利多卡因1-2毫克。kg-1連續(xù)輸注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮質(zhì)激素在用藥前、手術(shù)中和手術(shù)后的位置是什么？
我們建議成人接受8毫克**靜脈注射，以減少術(shù)后疼痛。
皮質(zhì)類固醇廣泛用于麻醉病人。**在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用，是麻醉中研究最多的糖甾類藥物，可降低術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，其對術(shù)后疼痛的影響已被眾多研究評估[6]。推薦劑量的**為8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的兒童。
10.手術(shù)期間是否應(yīng)該給所有病人服用小劑量**？什么劑量？什么時(shí)候給藥(切口前還是誘導(dǎo)前)？術(shù)后是否應(yīng)該使用**？如果是，哪些患者應(yīng)該使用**？
術(shù)中建議全身麻醉的病人在以下兩種情況下使用小劑量**：易受疼痛影響的病人，特別是長期服用**類藥物或?qū)?*類藥物上癮的病人。
**是麻醉誘導(dǎo)后(為防止精神藥物不良反應(yīng))最大劑量為0.5mg/kg/h的痛覺過敏藥物，最初推薦劑量為0.5mg/kg/h，或多或少連續(xù)劑量為0.125-0.25mg/kg/h。手術(shù)結(jié)束前30分鐘停止灌注。
手術(shù)期間小劑量使用**可使急性疼痛強(qiáng)度在24小時(shí)內(nèi)降低，24小時(shí)內(nèi)**用量平均減少15毫克，惡心和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)降低(中度證據(jù))。術(shù)后繼續(xù)**治療會(huì)增加幻覺的風(fēng)險(xiǎn)，但并不會(huì)顯著提高鎮(zhèn)痛效果。
11.加巴噴丁類藥物在術(shù)前和術(shù)后的位置
術(shù)前使用加巴噴丁類藥物，不建議用于術(shù)后疼痛管理的。
在用藥前使用加巴噴丁或普加巴林可以降低術(shù)后第一天的疼痛強(qiáng)度。然而，這兩種藥物都會(huì)增加鎮(zhèn)靜、頭暈和視力受損(pregabaline)的風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)防術(shù)后慢性疼痛方面沒有明顯效果。
12.術(shù)后置管的適應(yīng)癥和限制是什么？
最近的文獻(xiàn)證實(shí)，當(dāng)存在術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)時(shí)(中度至重度)，尤其是在肩關(guān)節(jié)(無菌性)或膝關(guān)節(jié)(股骨)假體手術(shù)中，使用神經(jīng)束導(dǎo)管是有意義的。除了延長鎮(zhèn)痛效果外，其好處還涉及到**類藥物的節(jié)約效果和**副作用(術(shù)后惡心嘔吐)的減少、睡眠的改善和患者的滿意度。
然而，導(dǎo)管活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)(5-25%)可能會(huì)降低鎮(zhèn)痛效果。股骨導(dǎo)管，由于運(yùn)動(dòng)阻滯誘導(dǎo)和延長，可以促進(jìn)跌倒，改變康復(fù)和早期恢復(fù)后的膝關(guān)節(jié)假肢手術(shù)。在發(fā)生呼吸病理時(shí)，減少性導(dǎo)管引起膈肌麻痹。除了這些提醒之外，沒有新的數(shù)據(jù)允許編寫更精確的建議。
13.硬膜外和椎旁置管的適應(yīng)癥和限制是什么？
在開腹手術(shù)中(開腹、剖腹、腰大肌切開術(shù))，在無硬膜外鎮(zhèn)痛的情況下，我們可能建議使用連續(xù)浸潤導(dǎo)管。
許多手術(shù)部位的浸潤方案被推薦作為外周神經(jīng)導(dǎo)管的鎮(zhèn)痛替代方案，但就24小時(shí)后的鎮(zhèn)痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我們不建議使用關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行鎮(zhèn)痛浸潤，因?yàn)榫植柯樽韺浌怯卸拘燥L(fēng)險(xiǎn)。
已發(fā)表的研究表明局部麻醉劑對軟骨細(xì)胞有直接毒性作用[7]。
參考文獻(xiàn)：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
這是自1997年“術(shù)后疼痛共識(shí)會(huì)議”和2008年“專家指南”以來，對現(xiàn)有指南進(jìn)行完善或修改。
關(guān)于評估圍手術(shù)期疼痛的建議已正式確定，其中最主要的是對非溝通患者、**類和非**類鎮(zhèn)痛藥、痛覺過敏藥物(如**和加巴噴丁類藥物)以及局部和區(qū)域麻醉的建議。由于缺乏足夠的數(shù)據(jù)或新信息，沒有對鎮(zhèn)痛監(jiān)測、常規(guī)護(hù)理結(jié)構(gòu)中患者的監(jiān)測程序、神經(jīng)緊張或硬膜外置管提出建議。
1.什么時(shí)候以及為什么要評估疼痛？術(shù)后后果評估和記錄的益處？
在術(shù)前期間，我們建議通過關(guān)注術(shù)前疼痛（包括遠(yuǎn)離手術(shù)部位的疼痛、長期消耗**以及外科和心理因素（如焦慮或抑郁））來識(shí)別最脆弱的疼痛患者（有發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后疼痛和/或慢性術(shù)后疼痛（CPSP）的風(fēng)險(xiǎn)）。
識(shí)別患者意味著對多模式治療策略的謹(jǐn)慎監(jiān)督，包括盡可能的局部鎮(zhèn)痛和使用抗超鎮(zhèn)痛藥物。
2.7歲以下兒童應(yīng)使用哪一種疼痛量表？
我們建議使用5歲起的自我評估量表(facescale，Appendix1)。否則，我們建議使用FLACC量表對7歲以下兒童進(jìn)行術(shù)后疼痛評估(Appendix2)。
對于新生兒：可以使用EDIN(新生兒疼痛和不適量表)、DAN(新生兒急性疼痛)和NFCS(新生兒面部編碼系統(tǒng))量表，但尚未對術(shù)后疼痛進(jìn)行驗(yàn)證。FLACC(facelegsactivitycryconsolability)量表可從2個(gè)月大開始使用。
3.在非溝通病人中使用哪種量表？
對于溝通障礙患者，我們建議使用改良的FLACC量表，對老年人使用ALGOPLUS量表。
改進(jìn)后的FLACC量表可用于從出生到18歲的非交流患者，包含5個(gè)簡單的行為項(xiàng)目：臉、腿、活動(dòng)、尖叫和安慰[1]。對于ALGOPLUS量表，≥2/5級的診斷靈敏度為87%，特異性為80%。
4.術(shù)后使用**類藥物的患者監(jiān)測有哪些程序？
1997年和1999年關(guān)于成人和兒童術(shù)后疼痛管理的協(xié)商一致會(huì)議規(guī)定了通過皮下途徑、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)或硬膜外途徑監(jiān)測類**類藥物患者的程序。這些不需要改變。
5.鎮(zhèn)痛監(jiān)測：兒童和成人術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛的監(jiān)測方法是什么？
文獻(xiàn)分析證實(shí)，瞳孔測量法、ANI(鎮(zhèn)痛痛覺指數(shù))可以正確評估全身麻醉下鎮(zhèn)痛痛覺平衡[2]。然而，目前還不能斷言這種圍手術(shù)期監(jiān)測能夠減少術(shù)后疼痛或減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗。在清醒的病人中，一些文獻(xiàn)表明ANI或瞳孔計(jì)量學(xué)與從自我或異種評估量表中獲得的疼痛評分有一定的相關(guān)性[3]。然而，在術(shù)后即刻使用這些監(jiān)測并沒有證明比自動(dòng)或異種評估量表更好或更有益。
6.選擇性和非選擇性非甾體抗炎藥在圍手術(shù)期的地位如何？
如果非選擇性非甾體抗炎藥沒有禁忌癥，我們建議將非選擇性非甾體抗炎藥(NS-NSAID)或選擇性2型環(huán)氧化酶抑制劑(ISCOX2)與**聯(lián)合使用。
NS-NSAIDs或ISCOX2，與**相關(guān)，可提高疼痛評分，顯著節(jié)約**，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜。與其他涉及非**類鎮(zhèn)痛藥的關(guān)聯(lián)相比，這種關(guān)聯(lián)最重要的是降低**用量。證據(jù)的水平是高的，并基于豐富的文獻(xiàn)，高方**的質(zhì)量。
非甾體抗炎藥可能是在結(jié)直腸手術(shù)后推薦的，但對于吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)(結(jié)直腸手術(shù)后加強(qiáng)恢復(fù)的指導(dǎo)方針)仍有疑問，我們不建議在發(fā)生腎低灌注的情況下開NSAID(NS或ISCOX2)。
我們不建議在有動(dòng)脈粥樣硬化史(Pad(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗塞)的患者中使用環(huán)氧合酶2型抑制劑(ISCOX2)。我們不建議在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成(外周動(dòng)脈疾病)、中風(fēng)、心肌梗死患者中使用NS-NSAIDs超過7天
我們不建議nsaids與抗凝藥物的治療劑量相關(guān)聯(lián)。
圍手術(shù)期使用的非甾體抗炎藥(酮洛芬、布洛芬)不會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括扁桃體切除術(shù)后[4]。然而，非甾體抗炎藥與抗凝藥物(依諾肝素、利伐沙班或VKA)的治療劑量之間的關(guān)系被證明是嚴(yán)重[5]風(fēng)險(xiǎn)的2.5倍。
7.**在圍手術(shù)期的主要適應(yīng)癥是什么？什么限制？
我們建議開一種強(qiáng)**類藥物(**或**)，最好通過口服途徑，用于嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，或如果較弱的止痛藥不足以緩解患者的疼痛。這項(xiàng)建議適用于所有年齡層。
8.利多卡因在圍手術(shù)期有什么適應(yīng)癥？什么劑量？
我們建議接受大手術(shù)(腹部、盆腔或脊柱手術(shù))且對局部鎮(zhèn)痛無益處的成人接受利多卡因靜脈輸注(bolus：1~2mg/kg，其次為1~2mg/kg/h)，以降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)康復(fù)。
利多卡因是一種局部麻醉劑，通常用于神經(jīng)或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏和抗炎作用。比較靜脈注射利多卡因和局部局部鎮(zhèn)痛技術(shù)將有助于闡明每種技術(shù)的作用。該小組建議靜脈注射利多卡因1-2毫克。kg-1連續(xù)輸注1~2mg/kg-1/h-1。
9.皮質(zhì)激素在用藥前、手術(shù)中和手術(shù)后的位置是什么？
我們建議成人接受8毫克**靜脈注射，以減少術(shù)后疼痛。
皮質(zhì)類固醇廣泛用于麻醉病人。**在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用，是麻醉中研究最多的糖甾類藥物，可降低術(shù)后惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，其對術(shù)后疼痛的影響已被眾多研究評估[6]。推薦劑量的**為8毫克的成年人和0.15毫克/公斤的兒童。
10.手術(shù)期間是否應(yīng)該給所有病人服用小劑量**？什么劑量？什么時(shí)候給藥(切口前還是誘導(dǎo)前)？術(shù)后是否應(yīng)該使用**？如果是，哪些患者應(yīng)該使用**？
術(shù)中建議全身麻醉的病人在以下兩種情況下使用小劑量**：易受疼痛影響的病人，特別是長期服用**類藥物或?qū)?*類藥物上癮的病人。
**是麻醉誘導(dǎo)后(為防止精神藥物不良反應(yīng))最大劑量為0.5mg/kg/h的痛覺過敏藥物，最初推薦劑量為0.5mg/kg/h，或多或少連續(xù)劑量為0.125-0.25mg/kg/h。手術(shù)結(jié)束前30分鐘停止灌注。
手術(shù)期間小劑量使用**可使急性疼痛強(qiáng)度在24小時(shí)內(nèi)降低，24小時(shí)內(nèi)**用量平均減少15毫克，惡心和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)降低(中度證據(jù))。術(shù)后繼續(xù)**治療會(huì)增加幻覺的風(fēng)險(xiǎn)，但并不會(huì)顯著提高鎮(zhèn)痛效果。
11.加巴噴丁類藥物在術(shù)前和術(shù)后的位置
術(shù)前使用加巴噴丁類藥物，不建議用于術(shù)后疼痛管理的。
在用藥前使用加巴噴丁或普加巴林可以降低術(shù)后第一天的疼痛強(qiáng)度。然而，這兩種藥物都會(huì)增加鎮(zhèn)靜、頭暈和視力受損(pregabaline)的風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)防術(shù)后慢性疼痛方面沒有明顯效果。
12.術(shù)后置管的適應(yīng)癥和限制是什么？
最近的文獻(xiàn)證實(shí)，當(dāng)存在術(shù)后疼痛風(fēng)險(xiǎn)時(shí)(中度至重度)，尤其是在肩關(guān)節(jié)(無菌性)或膝關(guān)節(jié)(股骨)假體手術(shù)中，使用神經(jīng)束導(dǎo)管是有意義的。除了延長鎮(zhèn)痛效果外，其好處還涉及到**類藥物的節(jié)約效果和**副作用(術(shù)后惡心嘔吐)的減少、睡眠的改善和患者的滿意度。
然而，導(dǎo)管活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)(5-25%)可能會(huì)降低鎮(zhèn)痛效果。股骨導(dǎo)管，由于運(yùn)動(dòng)阻滯誘導(dǎo)和延長，可以促進(jìn)跌倒，改變康復(fù)和早期恢復(fù)后的膝關(guān)節(jié)假肢手術(shù)。在發(fā)生呼吸病理時(shí)，減少性導(dǎo)管引起膈肌麻痹。除了這些提醒之外，沒有新的數(shù)據(jù)允許編寫更精確的建議。
13.硬膜外和椎旁置管的適應(yīng)癥和限制是什么？
在開腹手術(shù)中(開腹、剖腹、腰大肌切開術(shù))，在無硬膜外鎮(zhèn)痛的情況下，我們可能建議使用連續(xù)浸潤導(dǎo)管。
許多手術(shù)部位的浸潤方案被推薦作為外周神經(jīng)導(dǎo)管的鎮(zhèn)痛替代方案，但就24小時(shí)后的鎮(zhèn)痛效果而言，其有效性并不那么重要。
我們不建議使用關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行鎮(zhèn)痛浸潤，因?yàn)榫植柯樽韺浌怯卸拘燥L(fēng)險(xiǎn)。
已發(fā)表的研究表明局部麻醉劑對軟骨細(xì)胞有直接毒性作用[7]。
參考文獻(xiàn)：
［1］Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessmentin children w ith cognitive impairment. Paediatr Anaesth 2006;16:258–65.
［2］Boselli E, Bouvet L, Begou G, Dabouz R, Davidson J, Deloste JY, et al. Prediction of immediate postoperative pain using the **gesia/nociception index: aprospective observational study. Br J Anaesth 2014;112:715–21.
[3]Larson MD, Behrends M. Portable infrared pupillometry: a review. Anesth Analg 2015;120:1242–53.
[4]Riggin L, Ramakrishna J, Sommer DD, Koren GA. 2013 updated systematic review & meta-**ysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013;38:115–29.
[5]Davidson BL, Verheijen S, Lensing AW, Gebel M, Brighton TA, Lyons RM, Rehm J, Prins MH. Bleeding risk of patients w ith acute venous thromboembolism taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin. JAMA Intern Med 2014;174:947–53.
[6]Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative dexamethasone on postoperative **gesia and side-effects: systematic re-view and meta-**ysis. Br J Anaesth 2013;110:191–200.
[7] Sherman SL, James C, Stoker AM, Cook CR, Khazai RS, Flood DL, Cook JL. In Vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on chondrocyte and synovio-cyte viability and metabolism. Cartilage 2015;6:106–12.
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