三明醫(yī)生最高年薪達(dá)58.28萬(wàn)！三明醫(yī)改引關(guān)注，親歷者分析：下一步如何改？
2024-04-24 10:42
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來(lái)源：見(jiàn)文末
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 醫(yī)改的下一步還要做什么？
推廣三明醫(yī)改再次引高層關(guān)注。作為近年來(lái)全國(guó)醫(yī)改的范本，如何推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)一直是討論的要點(diǎn)，近期國(guó)家層面和有關(guān)部門不斷調(diào)研，并多次為此發(fā)文。那么，醫(yī)改的下一步還要做什么？2月底，福建省三明市人大常委會(huì)教科文衛(wèi)工委秘書科科長(zhǎng)劉春，沙縣總醫(yī)院外科醫(yī)生朱順生曾向南方都市報(bào)撰文，分析《關(guān)于中國(guó)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的思考》，結(jié)合三明本地經(jīng)驗(yàn)與短板，給出了自己的改革建議。這些建議從細(xì)節(jié)之處入手，談及的多是醫(yī)療系統(tǒng)常被忽視又如鯁在喉的痛點(diǎn)難點(diǎn)，最終目標(biāo)則是實(shí)現(xiàn)對(duì)全社會(huì)的健康管理。流于形式。疾病預(yù)防工作目前基本都已納入公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，但是就全國(guó)來(lái)看大都是流于形式，閉門造車數(shù)據(jù)造假比比皆是，主要原因是沒(méi)有建立有效的考核機(jī)制。現(xiàn)行對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的考核，注重對(duì)過(guò)程的考核而不是成效考核。比如對(duì)高血壓隨訪考核是看系統(tǒng)內(nèi)有沒(méi)有一年四次隨訪數(shù)據(jù)，至于數(shù)據(jù)是否真實(shí)，有沒(méi)有針對(duì)性做健康指導(dǎo)，有沒(méi)有監(jiān)督患者改善生活方式與飲食結(jié)構(gòu)，藥物劑量是否及時(shí)調(diào)整、血壓控制如何等卻大多未如實(shí)評(píng)估。信息整合差。除了由轄區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)，老百姓在區(qū)域外就醫(yī)信息，自費(fèi)在體檢機(jī)構(gòu)檢查信息等，并沒(méi)有納入居民健康檔案系統(tǒng)，導(dǎo)致對(duì)人群健康監(jiān)測(cè)不完備，健康數(shù)據(jù)沒(méi)有得到有效利用。信息化不暢主要有兩大原因：一是區(qū)域健康信息平臺(tái)建設(shè)不完善，二是家庭醫(yī)生缺乏主動(dòng)采集相關(guān)信息的動(dòng)力。客觀上講，這跟中國(guó)缺乏分級(jí)診療制度設(shè)計(jì)，基層患者大量流失有關(guān)。在國(guó)外，大醫(yī)院是不設(shè)門診的，除急診外只接收家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診【注：在海南已經(jīng)試點(diǎn)取消三級(jí)醫(yī)院門診服務(wù)】。而在中國(guó)患者可以自由就醫(yī)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者流失嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)本質(zhì)就是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，患者流失醫(yī)生水平自然難以提升?，F(xiàn)在醫(yī)保對(duì)市外就醫(yī)有轉(zhuǎn)診要求，沒(méi)有總醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診單患者醫(yī)保補(bǔ)償比例只有30%，但是去三明市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)不需要總醫(yī)院轉(zhuǎn)診，使三明市一院對(duì)總醫(yī)院病源虹吸最強(qiáng)。加上沙縣地理位置特殊，去三明交通便利，如果不改革現(xiàn)行被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)模式，可以預(yù)見(jiàn)新態(tài)新城分院建成后，患者流失將越發(fā)嚴(yán)峻。主觀上主要與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平及服務(wù)態(tài)度相關(guān)。要想醫(yī)務(wù)人員愿意學(xué)習(xí)并使用新技術(shù)，要從薪酬激勵(lì)、設(shè)備支持、容錯(cuò)機(jī)制等方面著手；而服務(wù)態(tài)度與薪酬、獲得感等息息相關(guān)。單純從激勵(lì)力度上講，既往與醫(yī)療業(yè)績(jī)掛鉤“計(jì)件式”的績(jī)效工資制度最有效，但是這必然會(huì)導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，與醫(yī)療公益相悖。年薪制能很好解決醫(yī)療公益難題，但是缺乏激勵(lì)性，必須與健康績(jī)效設(shè)計(jì)相結(jié)合，否則極易變成新的“大鍋飯”。既往“計(jì)件式”績(jī)效是醫(yī)生多治病多拿錢，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員打心里期望患者越多、健康越差越好，這也是大健康戰(zhàn)略難以實(shí)施的根本原因。而推行健康績(jī)效目的在于建立一種全新利益關(guān)聯(lián)機(jī)制，讓轄區(qū)老百姓醫(yī)療支出越少越健康，醫(yī)務(wù)人員收入反而越高，而提高技術(shù)水平與改善服務(wù)態(tài)度是將患者留在轄區(qū)就醫(yī)，是節(jié)約醫(yī)療支出最佳的途徑。醫(yī)防融合層面首先應(yīng)該在區(qū)級(jí)，要實(shí)現(xiàn)婦幼、疾控等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與總醫(yī)院的整合，而現(xiàn)實(shí)是各單位從財(cái)政撥款到人員編制管理等完全不同，利益分配不均，激勵(lì)機(jī)制不統(tǒng)一，難以形成合力。醫(yī)防真正融合層面卻在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生所）或社服務(wù)中心（站），既承擔(dān)大部分公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，又提供基本診療?，F(xiàn)行體制下在其收入結(jié)構(gòu)中財(cái)政撥款及按人頭支付的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)相對(duì)穩(wěn)定，醫(yī)療收入才是決定其福利的根本因素。如果不從其他渠道對(duì)管好健康帶來(lái)的醫(yī)療收入降低進(jìn)行補(bǔ)償，比如從積余的醫(yī)保資金中拿出部分作為健康績(jī)效，那么家庭醫(yī)生收入來(lái)源仍將主要依賴治病，也就是說(shuō)搞好了預(yù)防工作老百姓少得病，家庭醫(yī)生的收入反而會(huì)減少，這又陷入管健康的不希望老百姓更健康的悖論中去。再加上中國(guó)醫(yī)療體系碎片化明顯，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從分級(jí)診療合作有序變?yōu)闊o(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，在發(fā)達(dá)國(guó)家老百姓就醫(yī)必須首先通過(guò)家庭醫(yī)生首診，由家庭醫(yī)生發(fā)揮守門人職能，引導(dǎo)患者按序就醫(yī)，家庭醫(yī)生能把患者就醫(yī)流程真正串聯(lián)起來(lái)，去醫(yī)院治療，回社區(qū)接受康復(fù)與健康管理，也就是說(shuō)家庭醫(yī)生才是醫(yī)與防融合的橋梁，橋梁斷了醫(yī)防融合就是空話。總醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院整合。可以從“統(tǒng)一法人”著手，逐步過(guò)渡到“統(tǒng)一機(jī)構(gòu)”。讓總醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任分院法人，全國(guó)經(jīng)驗(yàn)已很多，且尤溪已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，但是“統(tǒng)一機(jī)構(gòu)”在全國(guó)還鮮有先例。作為醫(yī)改排頭兵，沙縣可以將“統(tǒng)一機(jī)構(gòu)”作為目標(biāo)提出，將總醫(yī)院（含分院及公辦村所）打造成醫(yī)療集團(tuán)，區(qū)、鄉(xiāng)、村真正實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物、事等一體化。目前人事管理已經(jīng)不是主要問(wèn)題，難題就在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)有財(cái)政撥款而縣醫(yī)院很少。市里已經(jīng)將分院醫(yī)務(wù)人員工資總額納入總醫(yī)院統(tǒng)一管理，而且規(guī)定同職稱醫(yī)務(wù)人員區(qū)、鄉(xiāng)年薪標(biāo)準(zhǔn)相同，這就從根本上掃清了區(qū)、鄉(xiāng)同工同酬障礙。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政撥款渠道與金額不變，只需統(tǒng)一納入總醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，作為回報(bào)總醫(yī)院兌現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員年薪標(biāo)準(zhǔn)，由此整合改革的難度將大大降低。去年9月13日，三明市印發(fā)《關(guān)于深化緊密型縣域醫(yī)共體人員管理的意見(jiàn)》，更打破了醫(yī)共體內(nèi)部人才調(diào)配的桎梏。總醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合。將疾控、婦幼等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入總醫(yī)院，參照對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院整合，統(tǒng)一人事、財(cái)務(wù)等管理，逐步實(shí)現(xiàn)同工同酬，以形成合力管好老百姓健康。老百姓越健康，醫(yī)保資金積余越多，各機(jī)構(gòu)都能分一杯羹，自然可以形成凝聚力。整合可以解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院多頭領(lǐng)導(dǎo)的難題，現(xiàn)在分院公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)由疾控、婦幼指導(dǎo)，而人事、財(cái)務(wù)又歸總醫(yī)院，各機(jī)構(gòu)之間相互推諉時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致協(xié)調(diào)難。人員按需配置。隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程，現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)逐漸空巢化，城區(qū)人口集中，出現(xiàn)了分院人員富余，而城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人手嚴(yán)重不足困局。受制于編制束縛，現(xiàn)有人員無(wú)法自由流動(dòng)，導(dǎo)致人力資源配置失衡，大大影響了健康服務(wù)開展。在“統(tǒng)一機(jī)構(gòu)”的前提下，逐步統(tǒng)一醫(yī)共體人事管理，根據(jù)轄區(qū)實(shí)際居住人口數(shù)重新配置醫(yī)務(wù)人員，并以醫(yī)務(wù)人員工作表現(xiàn)作為選調(diào)城區(qū)或總院的依據(jù)，激活因編制而僵化的人力資源池，讓醫(yī)務(wù)人員跟著服務(wù)人群流動(dòng)而合理配置。?？漆t(yī)生下鄉(xiāng)。2009年醫(yī)改最大的弊病就是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)率先實(shí)施公益化改革，以加強(qiáng)財(cái)政保障的方式，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院逐步放棄基本醫(yī)療而重點(diǎn)從事公共衛(wèi)生，導(dǎo)致患者越發(fā)涌入大醫(yī)院，分級(jí)診療體系加速崩塌【注：公益化改革應(yīng)自上而下，在省級(jí)醫(yī)院率先推行年薪制，減低激勵(lì)力度讓省級(jí)醫(yī)院自發(fā)分流輕癥患者至基層，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療】。發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療首診都在基層，在家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生診所。要想讓分院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重新贏得老百姓的信任，承擔(dān)起常見(jiàn)病、多發(fā)病診療任務(wù)，提高醫(yī)療技術(shù)最關(guān)鍵，而醫(yī)療技術(shù)水平提升包括設(shè)備與人員兩大要素?，F(xiàn)在交通很發(fā)達(dá)，在機(jī)構(gòu)統(tǒng)一后，分院檢驗(yàn)標(biāo)本可以由總院統(tǒng)一收集完成，集中大樣本檢驗(yàn)不但可以保障質(zhì)量，還可以降低成本；大型設(shè)備檢查如CT、核磁等，患者可以轉(zhuǎn)診到總醫(yī)院完成。解決了設(shè)備難題，人員素質(zhì)對(duì)于分院發(fā)展異常關(guān)鍵，而統(tǒng)一機(jī)構(gòu)后除了分院人員可隨時(shí)來(lái)總院進(jìn)修之外，還可以派總院專科醫(yī)生下分院輪崗、幫扶，以此真正提升分院醫(yī)療水平，重拾群眾對(duì)基層醫(yī)療信任。在機(jī)構(gòu)與人員整合之前，總院、分院、疾控、婦幼等都有各自創(chuàng)收目標(biāo)，相互之間在醫(yī)療業(yè)務(wù)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)及醫(yī)保資金積余分配等方面呈競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，各自打小算盤。整合之后，各機(jī)構(gòu)作為一個(gè)整體，由市里統(tǒng)一按職稱、崗位等核算年薪總額，既消除了各機(jī)構(gòu)之間年薪差異，又激勵(lì)各機(jī)構(gòu)形成合力尋求年薪增長(zhǎng)的紅利源頭—管好健康。只有老百姓越少生病，醫(yī)?；鸱e余才會(huì)越多，因?yàn)獒t(yī)療收入有成本而醫(yī)保資金積余是純收入，所以老百姓少生病、醫(yī)療支出減少對(duì)于總醫(yī)院這個(gè)整體來(lái)講是收益增加。因?yàn)槟繕?biāo)一致，鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院必然更愿意轉(zhuǎn)診患者至總醫(yī)院，而總醫(yī)院也愿意患者回基層復(fù)診，上下轉(zhuǎn)診才能真正落到實(shí)處。統(tǒng)一目標(biāo)只是找到了大方向，唯有落實(shí)健康管護(hù)目標(biāo)至每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員個(gè)體，才可能取得真正的實(shí)效，這必然要涉及激勵(lì)機(jī)制改革，也就是怎么樣讓醫(yī)務(wù)人員的收入與所管護(hù)的老百姓健康水平掛鉤，這就涉及健康績(jī)效設(shè)計(jì)。具體設(shè)計(jì)如下：做真做實(shí)家庭醫(yī)生簽約。組建家庭醫(yī)生-?？漆t(yī)生-公衛(wèi)醫(yī)師聯(lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，給每一位轄區(qū)群眾指定一個(gè)團(tuán)隊(duì)。這個(gè)工作現(xiàn)在已經(jīng)基本完成，但是大多只簽約沒(méi)有履約，家庭醫(yī)生與簽約對(duì)象之間沒(méi)有建立牢固的合作關(guān)系，老百姓沒(méi)有養(yǎng)成有健康問(wèn)題首先找家庭醫(yī)生的習(xí)慣，其中主要原因有兩條：一是家庭醫(yī)生服務(wù)不足。家庭醫(yī)生醫(yī)療水平不足，無(wú)法贏得群眾信任是主要原因，而患者流失又加劇優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員流失，造成惡性循環(huán)。分院醫(yī)生或村醫(yī)浮動(dòng)收入主要來(lái)自醫(yī)療收入，這讓家庭醫(yī)生沒(méi)有主動(dòng)向簽約對(duì)象提供健康服務(wù)的動(dòng)力，而在治病上家庭醫(yī)生也不管患者是否系自己簽約對(duì)象來(lái)者不拒，這種交叉服務(wù)現(xiàn)象導(dǎo)致很難建立牢固的一對(duì)一服務(wù)關(guān)系。家庭醫(yī)生也缺乏控制患者流向的抓手-轉(zhuǎn)診權(quán)。在發(fā)達(dá)國(guó)家是否需要去醫(yī)院就診都由家庭醫(yī)生來(lái)把關(guān)，老百姓有病首先要聯(lián)系家庭醫(yī)生，而我國(guó)轉(zhuǎn)診權(quán)在縣醫(yī)院。二是簽約對(duì)象不信任。家庭醫(yī)生能力不足，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，缺乏轉(zhuǎn)診權(quán)，加上自由就醫(yī)權(quán)，導(dǎo)致老百姓根本沒(méi)有動(dòng)力去找家庭醫(yī)生解決健康問(wèn)題。落實(shí)家庭醫(yī)生簽約，可以從以下幾方面著手：
（1）組建全科-?？?公衛(wèi)醫(yī)師聯(lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)。要在短期內(nèi)提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平很難，但是在全面整合完成后，可以將總醫(yī)院專科醫(yī)生以及公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公衛(wèi)醫(yī)師納入到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之中，加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生業(yè)務(wù)指導(dǎo)，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、下鄉(xiāng)幫扶等形式提升群眾對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信心。現(xiàn)在這項(xiàng)工作已經(jīng)在做了，但是力度還夠，要實(shí)現(xiàn)?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師服務(wù)全面網(wǎng)格化，讓每一個(gè)專科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師明確自己的服務(wù)對(duì)象，并針對(duì)性提供服務(wù)，同時(shí)保證?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師也能分享到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所獲得的健康績(jī)效，提高?？漆t(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師下鄉(xiāng)服務(wù)的積極性。
（2）預(yù)約就診與服務(wù)前置。鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院徹底打破現(xiàn)有科室構(gòu)建，以家庭醫(yī)生為核心構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，將護(hù)理、行政、后勤、輔助科室等人員均等的納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中去，家庭醫(yī)生作為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，也是群眾健康第一責(zé)任人。除急診外，簽約對(duì)象就診要與家庭醫(yī)生預(yù)約，來(lái)分院就診前團(tuán)隊(duì)其他人員先完成信息登記、血壓測(cè)量、慢病隨訪登記等前置工作，再由家庭醫(yī)生完成診療與健康指導(dǎo)服務(wù)，以提高服務(wù)效率與患者滿意度。【注：有的綜合性三甲醫(yī)院已經(jīng)在實(shí)施健康服務(wù)前置，患者就診前先到全科醫(yī)學(xué)部門建立健康檔案，接受健康宣教，登記病史等，為診療結(jié)束后健康指導(dǎo)作好鋪墊，說(shuō)白了就是為牢固抓住患者群體】。改革初期患者還沒(méi)有養(yǎng)成預(yù)約診療習(xí)慣，可以在前置環(huán)節(jié)進(jìn)行引導(dǎo)，完成信息收集、掛號(hào)登記后引導(dǎo)患者去找簽約的家庭醫(yī)生就診，目的就是建立一對(duì)一服務(wù)關(guān)系。（3）賦予家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診權(quán)限。未經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診醫(yī)保不予支付或少支付，以此引導(dǎo)群眾主動(dòng)向家庭醫(yī)生尋求服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診的分級(jí)診療目標(biāo)。只要向鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外轉(zhuǎn)診，包括來(lái)縣醫(yī)院都需要家庭醫(yī)生出具轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)診通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)，主要在衛(wèi)生健康平臺(tái)上操作。（4）禁止交叉服務(wù)。現(xiàn)在家庭醫(yī)生愿意收治非簽約對(duì)象，說(shuō)白了還是因?yàn)橄霋暝\療費(fèi)。全面整合之后，家庭醫(yī)生收入分為基本年薪與健康績(jī)效兩個(gè)部分，基本年薪只與職稱相關(guān)，而健康績(jī)效只與自己簽約對(duì)象的健康水平相關(guān)，再收治非簽約對(duì)象對(duì)于家庭醫(yī)生已經(jīng)無(wú)獲益，交叉服務(wù)必然逐步減少乃至杜絕。在上述利益機(jī)制引導(dǎo)基礎(chǔ)之上，再出臺(tái)規(guī)定明令禁止家庭醫(yī)生向簽約以外對(duì)象提供服務(wù)，促進(jìn)簽約服務(wù)雙方建立牢固的一對(duì)一服務(wù)關(guān)系。明確健康管護(hù)責(zé)任意義首先在于，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)向健康服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)療服務(wù)模式下，醫(yī)生都在被動(dòng)等待患者上門尋求服務(wù)，都期望通過(guò)多看病來(lái)掙績(jī)效，而這必然導(dǎo)致醫(yī)生之間相互競(jìng)爭(zhēng)，催生小病大治過(guò)度醫(yī)療；而健康服務(wù)模式下，每一位醫(yī)生都有自己特定的服務(wù)人群，不但家庭醫(yī)生，總醫(yī)院的?？漆t(yī)生，疾控和婦幼等的公衛(wèi)醫(yī)師也各自劃分有特定服務(wù)群體，這種服務(wù)人口劃分相對(duì)均等，這保證了每一個(gè)醫(yī)生都有相對(duì)穩(wěn)定、公平的患者來(lái)源，消除過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的不合理醫(yī)療行為。同時(shí)將醫(yī)?；鸱e余與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為健康績(jī)效來(lái)激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療與健康促進(jìn)服務(wù)，使醫(yī)療將不只是掙工分的手段，更成為對(duì)簽約對(duì)象的一份健康管護(hù)責(zé)任。明確健康管護(hù)責(zé)任另一意義在于責(zé)任到人。對(duì)于服務(wù)不好的團(tuán)隊(duì)或個(gè)人，允許簽約對(duì)象下一年度選擇別的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，這會(huì)給團(tuán)隊(duì)造成人頭費(fèi)減少損失。更甚者可以取消團(tuán)隊(duì)服務(wù)資格，這意味著團(tuán)隊(duì)將失去健康績(jī)效，促使醫(yī)務(wù)人員真正履行居民健康與衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)雙“守門人”職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員薪酬=基本年薪+健康績(jī)效【基本年薪嚴(yán)格按照六大工程的基本年薪標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，禁止各總醫(yī)院再實(shí)行“計(jì)件式”醫(yī)療績(jī)效?！?/span>能否真正實(shí)現(xiàn)大健康戰(zhàn)略，健康績(jī)效設(shè)計(jì)是重中之重，唯有以利益為導(dǎo)向的改革才有可能真正成功。通過(guò)健康績(jī)效設(shè)計(jì)，要徹底顛覆醫(yī)務(wù)人員服務(wù)理念，要從既往那種坐等不確定的患者上門接受醫(yī)療服務(wù)，轉(zhuǎn)變主動(dòng)為特定的簽約人群提供包括醫(yī)療、保健、康復(fù)、預(yù)防、健康教育等綜合性健康服務(wù)，要從多治病掙錢向合理醫(yī)療與促健康來(lái)省錢。具體設(shè)計(jì)思路如下：健康績(jī)效的總額暫定為年度醫(yī)保資金積余與公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)之和，完全跟醫(yī)療收入脫鉤。如果總額不高對(duì)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)不夠，可以從基本年薪中挖取一部分額度納入健康績(jī)效，目標(biāo)在于既適當(dāng)拉大收入差距促效率，又防止差距過(guò)大保公平。如果改革取得成效，醫(yī)?；鸱e余會(huì)逐年增加，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)每年也有增長(zhǎng)，所以從趨勢(shì)上講健康績(jī)效在醫(yī)務(wù)人員薪酬比重中會(huì)逐年增加，激勵(lì)力度就會(huì)逐步加大，健康管護(hù)工作開展更有利，以此實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。健康績(jī)效考核以家庭醫(yī)生-專科醫(yī)生-公衛(wèi)醫(yī)師聯(lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)為最小單元，以此激勵(lì)各單元之間相互競(jìng)爭(zhēng)。健康績(jī)效考核指標(biāo)包括年度人均醫(yī)?；鸱e余、年度人均醫(yī)療總支出、年度人均個(gè)人自付醫(yī)療支出、簽約群眾滿意度等。這些都屬于結(jié)果性指標(biāo)，再與現(xiàn)行對(duì)公共衛(wèi)生的過(guò)程性指標(biāo)考核相結(jié)合，兩者賦分占比7：3（暫定），體現(xiàn)結(jié)果性指標(biāo)在客觀與公正上優(yōu)越性?？己藢?shí)行百分制計(jì)分，最后得分除以100得出該團(tuán)隊(duì)健康績(jī)效考核系數(shù)。【注：以人均值作為指標(biāo)，是因?yàn)楦鱾€(gè)團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)不等，用人均值有利于橫向比較。醫(yī)療支出計(jì)算中，不但要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出納入，逐步通過(guò)信息化手段將社會(huì)零售藥店、社會(huì)性體檢機(jī)構(gòu)等費(fèi)用全部納入，以全面、客觀反映群眾的健康水平。改革實(shí)施時(shí)設(shè)定5年過(guò)渡期，在此期間人均醫(yī)?；鸱e余測(cè)算時(shí)剔除大病保險(xiǎn)支出，因?yàn)楦母镏敖】倒芾砉ぷ鞑坏轿?，?duì)于大病如腫瘤篩查工作沒(méi)有全面開展，假如某團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)一個(gè)重大疾病患者，可能該團(tuán)隊(duì)醫(yī)保積余基金就為負(fù)數(shù)了，在過(guò)渡期剔除大病保險(xiǎn)支出就是為了消除這種偶然性。但是在這過(guò)渡的5年中，各團(tuán)隊(duì)就必須重視對(duì)重大疾病如腫瘤的防治工作，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，否則過(guò)渡期結(jié)束再發(fā)大病就會(huì)導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)收入驟減?！?/span>團(tuán)隊(duì)健康績(jī)效工分=簽約人口數(shù)×健康績(jī)效考核系數(shù)健康績(jī)效工分總額=各家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)健康績(jī)效工分之和每工分值實(shí)際發(fā)放金額=健康績(jī)效總額/健康績(jī)效工分總額團(tuán)隊(duì)健康績(jī)效金額=團(tuán)隊(duì)健康績(jī)效工分×每工分值實(shí)際發(fā)放金額團(tuán)隊(duì)內(nèi)部二次分配很關(guān)鍵，因?yàn)樯鲜黾彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)實(shí)際上是全科-?？?公衛(wèi)醫(yī)師聯(lián)合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，總醫(yī)院的?？漆t(yī)生、公衛(wèi)機(jī)構(gòu)的公衛(wèi)醫(yī)師參與了疾病診療與健康指導(dǎo)，所以團(tuán)隊(duì)健康績(jī)效要進(jìn)行拆分，分院全科團(tuán)隊(duì)與?？漆t(yī)生及公衛(wèi)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)占比7：3（暫定，健康管護(hù)工作重心在分院）。分院全科團(tuán)隊(duì)二次分配：可以按照市醫(yī)改辦設(shè)定的崗位系數(shù)進(jìn)行分配，如副主任醫(yī)師基本年薪25萬(wàn)，折算為系數(shù)2.5；主治醫(yī)師20萬(wàn)，折算2.0；主管護(hù)師是主治醫(yī)師70%，折算1.4，等。?？?公衛(wèi)團(tuán)隊(duì)二次分配：需要按照實(shí)際工作量來(lái)進(jìn)行計(jì)算，根據(jù)工作強(qiáng)度設(shè)定下鄉(xiāng)巡診、遠(yuǎn)程會(huì)診、收治轉(zhuǎn)診病例、健康指導(dǎo)等項(xiàng)目工分值，由對(duì)接的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提出協(xié)助申請(qǐng)并統(tǒng)計(jì)工分值作為發(fā)放依據(jù)。具體設(shè)計(jì)在此不再贅述。近日，三明醫(yī)改“操盤手”、福建省醫(yī)療保障局首任局長(zhǎng)、福建省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)詹積富、福建省三明市人大常委會(huì)教科文衛(wèi)工委秘書科科長(zhǎng)劉春向三明日?qǐng)?bào)來(lái)文，詳細(xì)介紹改革的邏輯和方法，并逐一回應(yīng)如何突破改革難點(diǎn)，希望讓各界深入了解三明醫(yī)改。
圖源：三明日?qǐng)?bào)文章強(qiáng)調(diào)從表面上看，三明醫(yī)改是解決了群眾看病難看病貴的問(wèn)題，本質(zhì)上是一場(chǎng)民生領(lǐng)域的革命，是消除醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保領(lǐng)域中的內(nèi)卷，促使醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，遏制不正確醫(yī)療行為，堵住醫(yī)療資源的浪費(fèi)，努力做到藥品回歸治病功能、醫(yī)生回歸看病角色、醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)改回歸健康價(jià)值，著力建設(shè)新時(shí)代全民健康保障體系，為人民群眾提供基本健康保障。具體來(lái)看，主要有以下幾個(gè)方面：三明醫(yī)改緊緊圍繞醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥階段性主要矛盾，統(tǒng)籌科學(xué)設(shè)計(jì)了整治以賺錢為中心、回歸以治病為中心、建設(shè)以健康為中心三個(gè)階段的改革頂層方案，系統(tǒng)分步實(shí)施。三明醫(yī)改經(jīng)歷的三個(gè)階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點(diǎn)，但每個(gè)階段始終不變的改革脈絡(luò)就是緊緊抓住醫(yī)改關(guān)鍵“六個(gè)頭”：1.管好醫(yī)院戶頭。把基本醫(yī)療作為政府向社會(huì)提供的民生保障，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為政府為人民群眾提供醫(yī)療健康保障的民生部門，政府承擔(dān)建設(shè)、管理、監(jiān)督的責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，真正做到“讓院長(zhǎng)不愁沒(méi)錢花，也讓院長(zhǎng)有錢不能亂花”。2.斬?cái)嗨幤烦轭^。藥品耗材價(jià)格、數(shù)量雙虛高是導(dǎo)致醫(yī)藥總收入大幅增長(zhǎng)、看病貴和不正確醫(yī)療行為的重要原因。三明醫(yī)改以治藥控費(fèi)為先手棋，實(shí)行藥品零差率銷售、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、重點(diǎn)藥品監(jiān)控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。3.激勵(lì)仁心筆頭?！膀v籠換鳥”理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐步提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入，先后11次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)10379項(xiàng)；打破用包含藥品耗材和檢查化驗(yàn)收入在內(nèi)的醫(yī)療總收入來(lái)計(jì)算提成的績(jī)效工資制度，實(shí)行全員崗位目標(biāo)年薪制，主任醫(yī)師年薪達(dá)到城鎮(zhèn)在崗職工平均工資水平的5倍，進(jìn)一步增強(qiáng)了職業(yè)認(rèn)同感和社會(huì)責(zé)任感。4.用好基金寸頭。著力提升醫(yī)?；鹗褂媒】敌б?，一方面，改革醫(yī)保管理體制，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合實(shí)現(xiàn)“三保合一”。另一方面，改革醫(yī)保支付制度，醫(yī)?；鹗褂貌粌H用于治療，還擴(kuò)展到健康；醫(yī)保基金按人頭年度打包支付，醫(yī)?；鸾Y(jié)余部分納入醫(yī)療服務(wù)性收入，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動(dòng)力。5.減少病人床頭。通過(guò)醫(yī)改，建立了一整套正向的健康激勵(lì)機(jī)制，三明市醫(yī)療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫(yī)療行為價(jià)值取向與老百姓的需求相吻合，主動(dòng)為老百姓提供健康服務(wù)，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數(shù)明顯下降。6.延長(zhǎng)健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫(yī)改把延長(zhǎng)健康年頭作為增強(qiáng)老百姓醫(yī)改獲得感的重要內(nèi)容，作為醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，并設(shè)置具體指標(biāo)進(jìn)行量化對(duì)比，為老百姓提供全生命周期衛(wèi)生與健康服務(wù)。老百姓看病負(fù)擔(dān)明顯減輕，從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用來(lái)看，改革前2011年城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用6553元，改革后2023年僅增加至8560元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2023年的2047元；改革前2011年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用4082元，改革后2023年僅增加至6609元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分從改革前2011年的2194元，減少到改革后2023年的2119元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)其他地區(qū)。醫(yī)院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬(wàn)元提高到2022年的20.11萬(wàn)元；2022年，醫(yī)生最高年薪達(dá)58.28萬(wàn)元。3.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得優(yōu)化。2012年—2023年醫(yī)院醫(yī)藥總收入年均增長(zhǎng)6.98%，相比于2006年—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫(yī)療服務(wù)性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫(yī)院收入含金量明顯提升。城鄉(xiāng)居民人均預(yù)期壽命由改革前2010年的75.29歲增長(zhǎng)至2022年的80.18歲，高于全國(guó)人均預(yù)期壽命。同時(shí)，2023年三明市人均年度醫(yī)療費(fèi)用2336元（其中城鎮(zhèn)職工人均醫(yī)療費(fèi)用4534元，城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療費(fèi)用1859元）、人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用945元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用1663元，城鄉(xiāng)居民人均年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用789元）、人均年度藥品耗材總費(fèi)用872元（其中城鎮(zhèn)職工人均年度藥品耗材總費(fèi)用1874元，城鄉(xiāng)居民人均年度藥品耗材總費(fèi)用655元），醫(yī)改后三明市醫(yī)療資源使用健康效益得到大幅提升。5.醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效能得提高。組建12家總醫(yī)院，整合區(qū)域醫(yī)療資源，實(shí)行縣鄉(xiāng)村人財(cái)物一體化管理，形成健康責(zé)任共擔(dān)、利益共享的醫(yī)防融合機(jī)制。這些改革成果讓醫(yī)患關(guān)系得到和諧，并在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮了很好的效果。深化與中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院等高等水平醫(yī)院合作共建，30家醫(yī)療衛(wèi)生單位與上海結(jié)對(duì)，瑞金醫(yī)院在三明設(shè)立腫瘤、心腦血管、呼吸、代謝、生殖醫(yī)學(xué)以及老年醫(yī)學(xué)等全生命周期“六病共管”中心，讓群眾享受更多家門口的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。在健康管護(hù)組織體系中，文章強(qiáng)調(diào)完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬制度，堅(jiān)持以健康為中心的分配導(dǎo)向，實(shí)行崗位職責(zé)年薪制，“讓白衣天使的醫(yī)療行為與老百姓的利益訴求同向而行”，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)提供健康服務(wù)，真正做到“左手做預(yù)防、右手下處方”。在健康績(jī)效考評(píng)監(jiān)督體系中，文章提到清醒認(rèn)識(shí)到醫(yī)改是長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，過(guò)度醫(yī)療是當(dāng)前的主要矛盾，但醫(yī)療不足也不可忽視。衛(wèi)生健康部門要完善健康引導(dǎo)機(jī)制，健全健康績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將人均期望壽命、地區(qū)年度醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度、每年人均醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均個(gè)人支付醫(yī)療總費(fèi)用、每年人均財(cái)政投入金額等醫(yī)改惠民考核指標(biāo)和體現(xiàn)健康的指標(biāo)融入考評(píng)當(dāng)中，與公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考評(píng)以及年薪制考核相結(jié)合，并將考核結(jié)果與工資總量核定掛鉤，既避免過(guò)度醫(yī)療，也避免醫(yī)療不足。來(lái) 源 | 三明日?qǐng)?bào)、人民網(wǎng)版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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