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131碘核素治療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 15:01:42

1、131碘核素治療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 131碘核素治療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 治療介紹和建議 醫(yī)生已告知我患有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，需要進(jìn)行131碘核素治療。 131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的原理是基于甲狀腺對(duì)碘具有高度選擇性攝取功能，利用放射性131碘衰變過(guò)程中發(fā)射出核射線的電離輻射生物效應(yīng)可抑制或破壞病變甲狀腺組織，使甲狀腺功能亢進(jìn)癥緩解或痊愈。131碘治療具有治愈率高，副作用小，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。臨床資料表明，治療后患者中的白血病和甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病率與總體人群比較無(wú)增加，也不會(huì)影響生育和遺傳。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下131碘核素治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1. 我理解131碘治療后的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退，其發(fā)生率為10%-20%，與我對(duì)射線的個(gè)體敏感性差異及自身免疫功能紊亂有關(guān)，目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施。發(fā)生甲減后需給予甲狀腺素替代治療。 2. 我理解絕大多數(shù)患者經(jīng)131碘治療后甲亢癥狀和體征得以控制或改善，甲狀腺大小恢復(fù)正常，突眼減輕或痊愈，但有少數(shù)患者治療效果不明顯，需進(jìn)行重復(fù)治療。由于個(gè)體差異和疾病變化等諸多因素的影響，極少數(shù)患者經(jīng)131碘治療后可能出現(xiàn)突眼沒有變化或一過(guò)性加重現(xiàn)象。 3. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 4. 我理解由于放射性破壞甲狀腺，使大量甲狀腺激素大量入血，治療后早期可出現(xiàn)癥狀的一過(guò)性加重，極少數(shù)患者在甲亢病程進(jìn)展中已有心功能不全及肝功能損害等情況時(shí)有可能出現(xiàn)甲亢危象（表現(xiàn)為高熱、脈快、煩躁、大汗等），多見于甲亢治療后1～2周，需立即到醫(yī)院進(jìn)行處理。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 ? 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)于我的治療方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的治療方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。 ? 我并未得到治療百分之百成功的許諾。 患者簽名 簽名日期 如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 醫(yī)生陳述 醫(yī)生已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。 醫(yī)生簽名 簽名日期

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