流行性感冒的潛伏期一般為1—7天,多數(shù)為2—4天。
一、臨床表現(xiàn)
(一)流感癥狀及體征。
1.單純型流感。最常見。突然起病,高熱,體溫可達(dá)39—40℃,可有畏寒、寒戰(zhàn),多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅,眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程,多于發(fā)病3—4天后體溫逐漸消退,全身癥狀好轉(zhuǎn),但咳嗽、體力恢復(fù)常需1—2周。輕癥者如普通感冒,癥狀輕,2—3天可恢復(fù)。
2.中毒型流感。極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等嚴(yán)重癥狀,病死率高。
3.胃腸型流感。除發(fā)熱外,以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn),兒童多于成人。2—3天即可恢復(fù)。
特殊人群的臨床表現(xiàn)。
1.兒童,在流感流行季節(jié),有超過40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感,主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛,少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型,可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見,但易合并肺炎,常有敗血癥表現(xiàn),如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒,流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。
2. 老年人,65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病,因此老年人感染流感病毒后病情多較重,病情進(jìn)展快,發(fā)生肺炎率高于青壯年人,其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞,也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。
3.妊娠婦女,中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外,易發(fā)生肺炎,迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,**S),可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)??烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重,病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加。
4.免疫缺陷人群,免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者,感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加,由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎,發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺,病死率高。
重癥病例的臨床表現(xiàn)。
主要有以下幾個(gè)方面:
流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感(H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者,2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎,部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎??砂l(fā)展成急性肺損傷(Acute lung injury,ALI)或**S,病死率高。
肺外表現(xiàn):
1.心臟損害:心臟損傷不常見,主要有心肌炎、心包炎。可見肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高、心電圖異常,而肌鈣蛋白異常少見,多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。
2.神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征,Guillain—Barre syndrome)。
36.肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭,CK升高。
危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭(MODF)和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等,甚至死亡。
(三)并發(fā)癥:
1.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5—15%。流感起病后2—4天病情進(jìn)一步加重,或在流感恢復(fù)期后病情反而加重,出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難,肺部濕性啰音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多,以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin—resistant staphylococcus aureus,MRSA),肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。
2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌(曲霉菌)等,對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染的可能。
3.其它病毒性肺炎。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等,在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中發(fā)生率高,并可使病情加重,臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別,相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。
4.Reye綜合征。偶見于14歲以下的兒童,尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥物者。
影像學(xué)表現(xiàn)多數(shù)患者無肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶;進(jìn)展迅速者,可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?,個(gè)別病例可見胸腔積液。
實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)一般實(shí)驗(yàn)室檢查:
外周血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。
血生化:部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。
(二)病原學(xué)相關(guān)檢查:
主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”;病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷;抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查,但對(duì)病例的早期診斷意義不大。有關(guān)檢測(cè)方法可從國家流感中心網(wǎng)站(www.cnic.org.cn)下載相關(guān)技術(shù)指南,已獲國家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說明書可從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站(www.sfda.gov.cn)查詢下載。
1.病毒核酸檢測(cè):以RT—PCR(最好采用real—time RT—PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好,且能快速區(qū)分病毒類型和亞型,一般能在4—6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果。
2.病毒分離培養(yǎng):從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié),流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。
3.病毒抗原檢測(cè)(快速診斷試劑檢測(cè)):快速抗原檢測(cè)方法可采用免疫熒光的方法,檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞),使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感,一般可在數(shù)小時(shí)以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn),一般能在10—30min獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮:在非流行期,陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性;在流行期,陰性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性;這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT—PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。
4.血清學(xué)診斷:檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
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