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　　內(nèi)容概要：在歷經(jīng)半年的精心準備之后，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會于近期公布了《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應用原則的專家共識》，由此填補了國內(nèi)該領域指南/共識的空白。該共識是在充分參考國內(nèi)外指南、充分復習大量文獻、充分專家討論的基礎上制定的，對不同腎功能分期患者如何選擇口服降糖藥進行了建議和指導?！秶H糖尿病》特邀諶貽璞教授和郭曉蕙教授對該共識制定的背景、目的及主要內(nèi)容進行解讀。

　　重視慢性腎臟病患者降糖治療的安全性

　　首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院諶貽璞教授訪談

　　Q: 目前我國慢性腎臟病（CKD）的流行情況如何？

　　A: 從本世紀開始，國內(nèi)由北京大學第一醫(yī)院王海燕教授領頭開展了一系列有關(guān)CKD的流行病學調(diào)查，我本人也曾對云南西雙版納和內(nèi)蒙古呼倫貝爾地區(qū)少數(shù)民族的CKD患病情況進行過調(diào)查，廣州余學軍教授對**地區(qū)也進行過流調(diào)。這些流調(diào)結(jié)果顯示，我國成人CKD患病率大約在10%~13%，這與國際上報道的患病率相當。王海燕教授在2009~2010年期間，聯(lián)合全國許多省份的腎科醫(yī)生開展了一項全國抽樣調(diào)查顯示，我國成人CKD的患病率是10.8%，該結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》雜志上。由此可見，我國CKD患病率是相當高的。

　　Q: CKD患者如何實現(xiàn)降糖治療的安全性？

　　A: 在腎功能減退的情況下，口服降糖藥及其活性代謝產(chǎn)物有可能因代謝障礙而發(fā)生蓄積。例如，磺脲類藥物在體內(nèi)蓄積會導致低血糖；雙胍類藥物蓄積則可能導致乳酸酸中毒，盡管乳酸酸中毒的發(fā)病率不高，但一旦發(fā)生就會造成很嚴重后果，這是需要引起我們重視的。

　　在一部分慢性腎功能不全患者中，胰島素的降解和排泄出現(xiàn)障礙，因此容易蓄積而引發(fā)低血糖。但是，也有一部分患者在尿毒素的作用下產(chǎn)生胰島素抵抗，從而使得胰島素需要加量。鑒于目前臨床很難區(qū)分這兩種情況，因此從小劑量起始、逐漸增加胰島素劑量的做法是比較安全的。

　　Q: 您如何評價格列奈類藥物在CKD患者中的應用？

　　A:格列奈類藥物是口服降糖藥中的一個重要類別，目前臨床常用的包括瑞格列奈和那格列奈兩種。對于瑞格列奈，無論是糖尿病治療共識還是在腎功能不全患者中進行的研究都一致顯示它可以在CKD1~5期足量使用，并不會產(chǎn)生藥物蓄積及增加低血糖風險。而對于那格列奈，其中間代謝產(chǎn)物M1有輕度的降糖活性（仍然有促胰島素分泌作用，效力是其原型的1/5），因此M1的蓄積有可能造成低血糖，為此本次專家共識建議在CKD3b~4期患者中減量使用，以防出現(xiàn)低血糖。

　　Q: CKD患者開始透析治療的時機是什么？

　　A: 相對于非糖尿病CKD患者而言，糖尿病腎病患者進行腎臟替代治療的時機更早。具體而言，國內(nèi)CKD患者常在血清肌酐>8 mg/dl（707 μmol/L）或腎小球濾過率（GFR）<10 ml/min/1.73m2時進行透析，而糖尿病患者則在血清肌酐>6 mg/dl（530.4 μmol/L）或GFR<15~20 ml/min/1.73m2時就進行透析。

　　Q: 透析患者在使用口服降糖藥方面有何注意事項？

　　A:透析患者的降糖藥應用原則與糖尿病合并CKD患者相一致，此外還需注意藥物是否能夠被透析所清除，這主要決定于藥物的血漿蛋白結(jié)合率：蛋白結(jié)合率高則難以透出；蛋白結(jié)合率低則能夠被透析清除，而需要在透析后補充藥物劑量。

　　瑞格列奈可以安全地應用于慢性腎臟病全程

　　北京大學第一醫(yī)院郭曉蕙教授訪談

　　Q: 《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應用原則的專家共識》的制定目的是什么？

　　A: 由于糖尿病的流行，包括內(nèi)分泌科在內(nèi)的很多臨床科室都會遇到合并CKD的糖尿病患者，也因此都要面臨為這類患者選擇降糖藥物的問題。鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會在大量文獻及循證證據(jù)的基礎上，制定了該共識，以期為臨床醫(yī)生提供臨床診療建議和指導，使這部分患者的降糖治療有據(jù)可依。

　　Q: 2型糖尿病合并CKD患者在選擇口服降糖藥時應考慮哪些因素？

　　A: 應考慮兩方面因素：①患者因素，如患者的血糖情況、腎功能情況等；②藥物因素，如這些降糖藥物在體內(nèi)的代謝過程、是否通過腎臟排泄、代謝產(chǎn)物是否有降糖活性等。

　　Q: 哪種口服降糖藥在不同腎功能的CKD患者中適用范圍最廣？

　　A: 就目前上市的口服降糖藥而言，瑞格列奈可以安全地應用于CKD全程（CKD 1~5期）而不會發(fā)生嚴重的不良反應，這是其他口服降糖藥所無法比擬的（表1）。在臨床上，對于CKD 1~3期患者，瑞格列奈無需調(diào)整劑量；對于CKD4~5期患者，瑞格列奈也無需調(diào)整劑量，若為起始用藥則推薦從每餐前0.5 mg開始使用。

　　Q: 瑞格列奈在腎功能不全患者中應用的優(yōu)勢是什么？

　　A:一方面，瑞格列奈主要通過肝膽系統(tǒng)進行代謝和排泄；另一方面，該藥物的代謝產(chǎn)物沒有降糖活性，因此更為安全。而且，瑞格列奈的作用和代謝時間非常短，因此低血糖風險較小，在重度腎功能不全患者中也有證據(jù)顯示其并未顯著增加低血糖風險。另外，瑞格列奈的降糖作用非常明確，能夠有效控制糖尿病患者的高血糖狀態(tài)。

　　瑞格列奈安全性證據(jù)

　　●瑞格列奈在CKD患者體內(nèi)無蓄積：受試者被分為腎功能正常組、輕/中度CKD組、重度CKD組，連續(xù)7天服用瑞格列奈，結(jié)果顯示：各組內(nèi)比較，第1天與第7天血藥濃度[In(Cmax)]無統(tǒng)計學差異；CKD組與腎功能正常組相比，血藥濃度[In(Cmax)]無統(tǒng)計學差異。（CliniPharmacol Ther. 2000;67(1):7-15.）

　　●在腎功能不全患者，瑞格列奈未顯著增加低血糖風險：在導入期（繼續(xù)入組前降糖治療），受試者的低血糖發(fā)生率隨腎功能損害加重而增加；在瑞格列奈治療期，低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度不相關(guān)。（Diabetes Care. 2003;26(3):886-891.）

　　●不同程度腎功能不全患者均可處方瑞格列奈：2012年西班牙一項研究顯示，在GFR 45~59 ml/min/1.73m2患者中瑞格列奈使用率為38.9%，在GFR 15~29

　　ml/min/1.73m2患者中這一比例增加至76.7%。相比之下，二甲雙胍、磺脲、DPP-4抑制劑均表現(xiàn)為隨腎功能惡化而使用率下降。（Nefrologia.2012;32(3):367-373.）

　　●透析不影響瑞格列奈的作用：藥代動力學研究顯示，與正常腎功能和腎功能不全（包括輕中度和重度）患者相比，透析患者的最大血藥濃度或到達最大血藥濃度的時間并無顯著差異。