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    作者：王建華 山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心（250013）主任醫(yī)師

    對于所有疾病，尤其是內(nèi)分泌疾病，大家都有這樣的體會：如果治療不到位、不充分，很難取得理想的效果；但如果治療過度，則往往適得其反，甚至給病人造成新的傷害。造成過度治療的原因是什么？如何才能避免矯枉過正，使治療恰到好處，這里面涉及很多方面的問題，如科學(xué)認(rèn)知、衛(wèi)生巾濟、教育管理等等，但最主要還是認(rèn)知問題，下面，筆者就從認(rèn)知的角度談?wù)勌悄虿〉?ldquo;適度治療”問題。

    一、控制血糖，目的何在？

    糖尿病的巨大危害，并非高血糖本身，而是由高血糖所導(dǎo)致各種并發(fā)癥，特別是心血管并發(fā)癥。降糖只是治療糖尿病的一種手段，通過安全有效地控制包括血糖在內(nèi)的各種心血管危險因素，來預(yù)防和減少糖尿病各種并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生命才是治療的最終目標(biāo)。因此，治療要充分考慮對患者整體預(yù)后的影響，而不能為了降糖而降糖，為了達標(biāo)而達標(biāo)。如果將各種風(fēng)險置之不顧，一味地追求嚴(yán)格達標(biāo)，這就失去了治療的意義。有句話說得很好——不要因為走得太遠而忘記了當(dāng)初我們?yōu)槭裁闯霭l(fā)。

    二、糖尿病過度治療體現(xiàn)在哪些方面？

    臨床上，對糖尿病人的過度治療主要體現(xiàn)在片面追求對血糖、血壓等指標(biāo)的嚴(yán)格控制，甚至為了達標(biāo)不惜代價、不計后果。比如，有的病人血糖只是比正常稍高點，通過生活方式干預(yù)就能完全使血糖恢復(fù)正常，卻偏要服用降糖藥甚至注射胰島素；有的患者明明一種藥物就可解決問題，卻用了兩種甚至兩種以上的降糖藥物；還有的患者，為了能讓血糖嚴(yán)格達標(biāo)，盲目地加大降糖藥物的劑量，結(jié)果頻繁發(fā)生低血糖，并由此誘發(fā)心嚴(yán)重血管事件而危及生命。此外，有些老年患者，由于害怕血壓高，對血壓控制過于嚴(yán)格，結(jié)果因降壓過度致使得心、腦、腎供血不足，進而導(dǎo)致暈厥、腎功能惡化，類似的例子臨床上不勝枚舉。

    臨床上還有一種情況：就是治療過程中藥物需要減量時而沒有及時減量，這可以被看作是另一種形式的過度治療。例如，初發(fā)糖尿病患者，通過一段時間的強化降糖治療，隨著血糖的下降以及糖毒性的解除，患者自身胰島功能會有顯著地改善，此時，如果不及時下調(diào)降糖藥物的用量，患者很容易出現(xiàn)低血糖。

    三、循證醫(yī)學(xué)給糖尿病治療帶來哪些啟示？

    眾所周知，高血糖、高血壓、高血脂是心血管疾病的重要危險因素，那么，是不是通過強化控制血糖，就一定能降低糖尿病人心血管事件的風(fēng)險呢？這個問題看似簡單，但ACCORD、VADT、ADVANCE等大型循證醫(yī)學(xué)研究給出的答案卻并不一致。目前多數(shù)專家的結(jié)論是：強化血糖控制，只適合于那些相對年輕、病程較短、沒有并發(fā)癥的糖尿病患者；對于年齡較大、心血管病高危的糖尿病患者，不僅不能有效降低大血管事件的發(fā)生率，反而會增加全因死亡率。

    新近公布的幾項大型研究（如ACCORD降壓支）還顯示：強化降壓治療（收縮壓<130mmHg）并不能使2型糖尿病患者更多獲益，特別是對于老年患者，過度降血反而會導(dǎo)致腦灌注不足，增加心血管病風(fēng)險。

    有鑒于此，歐美國家新近頒布的多部糖尿病診療指南均放寬了降糖及降壓的目標(biāo)值。與2010版相比，2013版的中國2型糖尿病防止指南將糖化血紅蛋白（HbA1c）由6.5%放寬至7.0%,將空腹血糖（FBG）的控制目標(biāo)由3.9——7.2mmol/L放寬至4.4——7.0 mmol/L,旨在避免低血糖發(fā)生，減少由低血糖誘發(fā)的心血管事件。同時將糖尿病患者的降壓目標(biāo)值由2010年的<130/80 mmHg放寬為<140/80 mmHg.JNC8指南將≥60歲的患者血壓目標(biāo)值調(diào)整為<150/90mmHg.

    血糖、血壓固然需要良好地控制，但并不是說控制得越嚴(yán)格就一定越好。如果治療不看對象，一味地追求強化降糖、降壓，很可能過猶不及，反而對患者有害。治療需要個體化，不能搞一刀切，這就是循證醫(yī)學(xué)帶給我們的啟示。

    四、糖尿病治療不足體現(xiàn)在哪些方面？

    與“過度治療”相對應(yīng)的另一個極端則是“治療不足”,就糖尿病而言，治療不足主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

    1、基礎(chǔ)治療不足

    飲食控制與運動鍛煉是糖尿病治療的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)沒打好，用再多再好的藥物，療效也會大打折扣，而且很容易陷入藥量越用越大的惡性循環(huán)。

    2、降糖藥該用而不用或偷工減料

    有些糖尿病人由于擔(dān)心藥物對肝腎有損害或形成藥物（主要指胰島素）依賴，藥物當(dāng)用不用或偷工減料，任由血糖長期居高不下。殊不知，與藥物副作用相比，高血糖的危害有過之而無不及。

    3、只管用藥，不問達標(biāo)

    常言說得好：沒有規(guī)矩，不成方圓。對任何治療都要設(shè)置合適的控制目標(biāo)，治不達標(biāo)，形同未治。

    4、見好就收，隨意停藥

    糖尿病的病因未明，至今尚不能根治，需要終身治療。雖然早期強化治療可使部分病人獲得一段無需用藥的“蜜月期”,但這段時間畢竟是短暫的，對絕大多數(shù)患者而言，終生治療將不可避免。

    5、只管控糖，不顧其它

    糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生是多重心血管危險因素長期累積的結(jié)果，而不僅僅是高血糖。因此，糖尿病人如果只控制血糖，而不全面控制心血管危險因素（如血壓、血脂、肥胖、吸煙等），就很難達到預(yù)防控制并發(fā)癥的目的。

    五、何謂“糖尿病的適度治療”?

    糖尿病的適度醫(yī)療主要體現(xiàn)在控制目標(biāo)的適度和治療措施（主要指藥物使用）的適度兩個方面。所謂控制目標(biāo)適度，就是在最新診療指南的框架之下，根據(jù)患者的具體情況，在充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險的基礎(chǔ)上，制定最適合患者的個體化控制目標(biāo)；所謂治療措施適度，就是在治療時機、方案選擇、劑量確定、療程長短、藥物耐受性、價效比等方面都掌握得恰到好處，在確保安全的前提下獲得最佳的療效，使治療最優(yōu)化。

    六、如何落實“糖尿病適度治療”?

    1、避免生搬硬套指南， 力戒控制目標(biāo)“一刀切”

    對指南不能生搬硬套，而要結(jié)合臨床實際，靈活運用。2012年ADA/EASD糖尿病指南規(guī)定的降糖目標(biāo)值是：HbA1c<7%,空腹血糖<7.2mmoL/L,餐后血糖<10mmoL/L.同時，又針對不同人群做了個體化的靈活調(diào)整：病史短、預(yù)期壽命長、無明顯心血管病者HbA1c可為6.0——6.5%,但有嚴(yán)重低血糖發(fā)作史、病史較長、年齡較大同時合并心血管病者HbA1c目標(biāo)值為7.5——8.0%,甚至更寬松。新指南強調(diào)降糖目標(biāo)值個體化，這也充分體現(xiàn)了以人為本的最新循證醫(yī)學(xué)研究成果。

    2、遵循“循證醫(yī)學(xué)”證據(jù)，不可過分迷信個人“經(jīng)驗”與“推理”

    循證醫(yī)學(xué)是基于大量客觀證據(jù)和事實得出的結(jié)論，而傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)靠的是個人有限的經(jīng)驗和想當(dāng)然的推理，兩相比較，顯然前者更加科學(xué)、可信。以糖尿病治療為例：糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，從理論上講，如果能把血糖嚴(yán)格控制在正常范圍就一定能夠有效預(yù)防與糖尿病相關(guān)的各種并發(fā)癥，這種推測聽起來似乎不無道理，長期以來我們想當(dāng)然地認(rèn)為強化治療適合于所有的糖尿病患者，但事實并非如此。著名的ACCORD試驗證實：對于老年或是合并心血管疾病的糖尿病患者，強化降糖治療弊大于利，因其會增加患者的全因死亡率。因此，對于這類人群的血糖控制不宜過嚴(yán)，否則就屬于不恰當(dāng)?shù)剡^度治療。由此可知，一味地依賴經(jīng)驗和推理，并不總能保證我們做出正確的治療抉擇。

    3、做好病情評估，量身定制治療方案

    糖尿病人個體化治療方案的制定應(yīng)基于對患者病情的全面了解與科學(xué)評估。評估內(nèi)容主要包括：（1） 患者血糖控制情況以及胰島功能狀況；（2） 患者是否存在高血壓、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙等心血管危險因素？（3） 是否合并糖尿病眼底病變、糖尿病腎病、心腦血管疾病、下肢血管病變以及肝腎功能異常？（4） 患者年齡、病程、意識狀況、生活自理能力、經(jīng)濟條件如何？（5） 患者的自我管理水平及治療依從性如何？通過對以上幾個方面的綜合評估，在充分權(quán)衡低血糖風(fēng)險與高血糖危害的基礎(chǔ)上，根據(jù)最大獲益原則，為患者量身定制個體化的控制目標(biāo)和治療方案。

    4、準(zhǔn)確把握適度醫(yī)療原則

    不是所有患者都適合強化治療，只有具備適應(yīng)癥的患者才能從強化治療中獲益，盲目地強化治療弊多利少。在臨床工作中，要避免兩個極端，按照個體化的原則，對患者采取恰當(dāng)而適度的治療。

    5、避免諱疾忌醫(yī)，切忌因噎廢食

    治療需要權(quán)衡效益與風(fēng)險，講究的是恰到好處。過度治療固然有害，治療不足也不足取，糖尿病治療要避免從一個極端走向另一個極端。有些糖尿病人就是因為對藥物副作用過于擔(dān)心而拒不用藥，血糖長期得不到控制，結(jié)果導(dǎo)致提早出現(xiàn)并發(fā)癥而致殘、致死。

    6、加強病情監(jiān)測，及時調(diào)整用藥

    血糖受多種因素的影響而變化，治療也不能一成不變，這就需要加強病情監(jiān)測，及時做出調(diào)整。例如，初發(fā)患者或處于感染等應(yīng)激狀態(tài)的患者，在病情得到控制，誘因去除之后，所需用藥量隨之減少，如不及時減藥，很可能因治療過度而發(fā)生低血糖。

    結(jié)語

    糖尿病涉及人數(shù)眾多、危害嚴(yán)重、花費巨大、需要終身治療，在應(yīng)對糖尿病這一世紀(jì)難題的挑戰(zhàn)過程中，我們期望以最小的代價獲取最大的受益，以適度醫(yī)療的理念關(guān)注和把握個體化的綜合治療原則是目前的恰當(dāng)選擇。