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[EHRA2015]房顫消融:冰與火之歌

2015-06-25 23:08 閱讀:1611 來源:醫(yī)脈通 作者:林* 責(zé)任編輯:林夕
[導(dǎo)讀] 在房顫患者治療過程中,我們經(jīng)常會有這樣的疑問:應(yīng)該采用冷凍消融術(shù)還是射頻消融術(shù)?哪種肺靜脈分離(PVI)技術(shù)最好?這一直是電生理學(xué)會議上討論的熱點。對多項小型研究的薈萃分析顯示,上述兩種技術(shù)的安全性及有效性相當(dāng)。

    作者:John Mandrola  美國心臟電生理學(xué)家,美國心臟病學(xué)會成員

   在房顫患者治療過程中,我們經(jīng)常會有這樣的疑問:應(yīng)該采用冷凍消融術(shù)還是射頻消融術(shù)?哪種肺靜脈分離(PVI)技術(shù)最好?這一直是電生理學(xué)會議上討論的熱點。對多項小型研究的薈萃分析顯示,上述兩種技術(shù)的安全性及有效性相當(dāng)。一項納入3775例房顫患者的德國非隨機注冊研究報告了相似結(jié)果。FIRE AND ICE試驗將填補這一空白,這是項大型多中心隨機臨床試驗,目前已完成受試者招募。

    但即使FIRE AND ICE公布結(jié)果后,還會存在由理論數(shù)據(jù)向真實世界轉(zhuǎn)化的問題。因此,我建議從患者的角度去考慮,尊重患者選擇。另一個因素是手術(shù)操作者及醫(yī)療中心的經(jīng)驗。多數(shù)電生理學(xué)家認為點對點射頻消融對操作者經(jīng)驗要求更為嚴格。與一次性冷凍球囊肺靜脈分離相比,射頻消融涉及的操作更為復(fù)雜,且更易引發(fā)多種異常病變,所以操作者經(jīng)驗水平是影響手術(shù)有效性及安全性比較的重要因素。

    研究概要

    研究者在摘要中闡明了兩種PVI技術(shù)中操作者經(jīng)驗與患者預(yù)后的關(guān)系。Rui Providencia(法國圖盧茲巴斯德門診)報告的觀察性研究涉及6個醫(yī)療中心,每個中心每年行100例以上手術(shù),且患者為典型陣發(fā)性房顫。冷凍消融組CHA2DS2-VASc評分略高于射頻消融組(1.6 vs 1.4)。主要終點是房顫得以抑制且患者安全。4/6的中心滿足研究入選標(biāo)準(zhǔn),但手術(shù)經(jīng)驗存在差異,1家只進行冷凍消融,1家主要為冷凍消融,1家主要為射頻消融,最大1家各占一半。

    結(jié)果顯示,整體安全性無明顯差異(冷凍5.9% vs 6.0%射頻),冷凍組與射頻組分別有7 vs 0例橫膈膜神經(jīng)損傷。4家醫(yī)療中心的冷凍消融術(shù)完成情況相似。Kaplan-Meier曲線重疊,成功率在78%——81%之間。合并4家中心手術(shù)成功率后發(fā)現(xiàn),冷凍消融組的30個月房顫復(fù)發(fā)率比射頻組降低40%(HR 0.59,CI 0 0.43–0.82;P=0.002)。在高容量射頻消融術(shù)中心,兩種手術(shù)成功率相當(dāng),而在低容量手術(shù)中心,冷凍消融成功率超過射頻消融。

    討論

    Providencia表示,這是項非隨機回顧性研究。冷凍消融術(shù)多使用第一代球囊,現(xiàn)行治療標(biāo)準(zhǔn)是使用第二代球囊。他認為,在低容量手術(shù)中心,冷凍球囊消融作為初次手術(shù)安全有效,且優(yōu)于射頻消融術(shù),與醫(yī)療中心手術(shù)經(jīng)驗無關(guān)。

    Karl-Heinz Kuck(德國阿斯科勒匹奧斯醫(yī)院)在問答環(huán)節(jié)中表示,冷凍球囊消融術(shù)對經(jīng)驗要求低于射頻消融,但他對研究中的射頻術(shù)存有疑慮,例如,它們確定是PVI嗎?Providencia表示射頻中心都是在確認患者存在傳導(dǎo)阻滯后進行PVI的。這些醫(yī)療中心已有10年的射頻消融術(shù)經(jīng)驗,冷凍消融經(jīng)驗只有2年,但后者手術(shù)結(jié)果卻更好。

    關(guān)鍵信息

    該摘要值得注意的原因有以下幾點:

    第一,學(xué)習(xí)點對點射頻消融需要數(shù)年,而學(xué)習(xí)冷凍球囊消融術(shù)只需幾個月;第二,它強調(diào)了電生理學(xué)的重要性。手術(shù)容量、手術(shù)經(jīng)驗與培訓(xùn)至關(guān)重要。對93000多例房顫消融術(shù)患者的分析顯示,術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率穩(wěn)定在6.29%,手術(shù)容量較小與不良預(yù)后間存在明顯關(guān)系;第三,它有助于我們了解手術(shù)容量及經(jīng)驗對預(yù)后的影響程度,幫助我們做出選擇。冷凍球囊消融術(shù)對操作者及醫(yī)院的經(jīng)驗要求似乎更低;第四,這些發(fā)現(xiàn)影響了電生理學(xué)培訓(xùn)項目。點對點射頻消融經(jīng)驗曲線的優(yōu)點是擴大了神經(jīng)通路,有助第二次、第三次左心房消融術(shù)。房顫消融術(shù)的缺點是患者經(jīng)常需要多次手術(shù)治療。

    編譯自:Fire or Ice for AF Ablation? Operator Experience Counts. Medscape. June 24, 2015


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