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    瘢痕子宮是產(chǎn)科臨床常見的問題，其成因有多種因素，包括產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史、婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等。剖宮產(chǎn)史構(gòu)成了目前瘢痕子宮較為主要的原因。目前，我們以由剖宮產(chǎn)史造成的瘢痕子宮為例，關(guān)注其再次妊娠的**分娩問題的原因有三：（1）全球化剖宮產(chǎn)率增加[1-2]，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避。（2）由于瘢痕造成了子宮肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風(fēng)險(xiǎn)增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視。（3）眾所周知我國近年來剖宮產(chǎn)率明顯增加，加之人口政策的調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠問題需要特別關(guān)注和重視。首先明確幾個(gè)相關(guān)的名詞，其包括剖宮產(chǎn)術(shù)后**試產(chǎn)（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）和擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)（elective repeart cesarean section，ERCS），成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)**分娩（vaginal birth after previous c-section， VBAC）包括自然分娩發(fā)動(dòng)和人工引產(chǎn)后**分娩，不成功的VBAC則指在試產(chǎn)過程中急診改行剖宮產(chǎn)。 近年來國內(nèi)外多就瘢痕子宮再次妊娠**分娩的可行性和安全性進(jìn)行了大量的研究，美國**衛(wèi)生研究院（NIH，2010）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2010）、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（SOGC，2005）、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG，2007）等分別發(fā)布了有關(guān)TOLAC的臨床指南及意見[3-8]。就目前觀點(diǎn)，VBAC是可行的。剖宮產(chǎn)后試產(chǎn)者的**分娩率為60%——80%。研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械引產(chǎn)（宮頸球囊）的VBAC成功率為54%——69%。如果能順利完成VBAC，會(huì)有近遠(yuǎn)期益處，此次VBAC產(chǎn)后出血需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)也少于剖宮產(chǎn)；住院時(shí)間短；血栓性疾病發(fā)生率低；可以減少孕產(chǎn)婦多次剖宮產(chǎn)所造成遠(yuǎn)期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。但還是需要關(guān)注幾個(gè)問題。

    1、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠**分娩的風(fēng)險(xiǎn)

    主要是子宮破裂在所有孕周的孕婦中，TOLAC的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)為325/10萬。而在足月TOLAC中，其風(fēng)險(xiǎn)為778/10萬。但目前并無可靠手段來預(yù)測何種情況下會(huì)發(fā)生子宮破裂。進(jìn)行計(jì)劃性VBAC的風(fēng)險(xiǎn)是（22——74）/萬，進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)沒有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃性VBAC比擇期剖宮產(chǎn)的輸血風(fēng)險(xiǎn)或子宮內(nèi)膜炎風(fēng)險(xiǎn)高約1%。與擇期剖宮產(chǎn)相比，計(jì)劃性VBAC的圍產(chǎn)兒死亡率高（2——3）/1000。擇期重復(fù)剖宮產(chǎn)會(huì)增加未來妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。增加風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：（1）多于一次的剖宮產(chǎn)史，目前多于一次剖宮產(chǎn)史的患者TOLAC的風(fēng)險(xiǎn)缺乏數(shù)據(jù)。（2）只是疑診巨大兒并不能除外進(jìn)行TOLAC的可能，但需要結(jié)合病史和估測的胎兒大小來決定是否進(jìn)行TOLAC。（3）研究證明孕周大于40周VBAC成功率有可能會(huì)降低，但大部分研究不認(rèn)為孕周大于40周會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。（4）子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)史。數(shù)量有限的相關(guān)研究認(rèn)為，縱切口VBAC的成功率與橫切口相似。且無證據(jù)證明縱切口剖宮產(chǎn)史會(huì)增加TOLAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)或母兒不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)?？煽紤]進(jìn)行TOLAC。（5）前次子宮切口不明。除非高度懷疑前次為古典式子宮切口，否則并非TOLAC禁忌。（6）雙胎妊娠。與單胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宮破裂和母兒不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)并不升高。（7）子宮低位瘢痕破裂后，再次分娩子宮破裂或裂開的風(fēng)險(xiǎn)為6%；若涉及子宮高位的裂開，則這一風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)32%。有子宮破裂史的女性再次妊娠，需行擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。（8）前次剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)。（9）子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產(chǎn)史、子宮基底部手術(shù)史患者。（10）孕婦自身疾病妊娠合并癥和并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟?。┖陀幸a(chǎn)分娩禁忌（如前置胎盤）的患者不適宜TOLAC。（11）宮頸條件。盡管宮頸條件和VBAC是否成功有關(guān)，但關(guān)于宮頸條件和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系仍待討論。宮頸因素如擴(kuò)張、縮短和Bishop評分常單獨(dú)或結(jié)合使用，評價(jià)宮頸條件，并與VBAC成功率相聯(lián)系。孕晚期可以評價(jià)這些因素，在自然臨產(chǎn)時(shí)，或在引產(chǎn)前。孕晚期頸管擴(kuò)張和VBAC成功率相關(guān)，出現(xiàn)頸管擴(kuò)張可增加VBAC成功率。VBAC成功與引產(chǎn)前進(jìn)行改良Bishop評分顯著相關(guān)，6分以上使VBAC成功率增加[9]。（12）引產(chǎn)和催產(chǎn)方法。研究表示，引產(chǎn)的VBAC成功率為51%——80%。有剖宮產(chǎn)史的女性引產(chǎn)（1.4%——2.3%）的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)比自然臨產(chǎn)（0.45%——0.7%）高。在TOLAC中，用縮宮素幫助產(chǎn)程進(jìn)展并非禁忌[10]。縮宮素引產(chǎn)可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。 前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宮頸成熟和引產(chǎn)。盡管為局部應(yīng)用，但系統(tǒng)吸收仍然存在，可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強(qiáng)度，使其容易破裂。和自然臨產(chǎn)的孕婦相比，前列腺素制劑引產(chǎn)增加了子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。地諾前列酮引產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，除非在特殊情況下，否則不應(yīng)該使用。米索前列醇和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，不應(yīng)用于TOLAC。此外，盡管研究證明機(jī)械性宮頸擴(kuò)張不增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，但這可能是以VBAC成功率降低為代價(jià)的。（13）再次妊娠間隔時(shí)間小于18個(gè)月、剖宮產(chǎn)切口單層縫合等。（14）部分社會(huì)因素也可能影響TOLAC的成功，包括非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經(jīng)歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩等。

    2、對TOLAC的有利因素

    最主要的兩個(gè)因素是自然臨產(chǎn)和自然**分娩史，**分娩史則是包括是在剖宮產(chǎn)前，還是在剖宮產(chǎn)后的**分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都會(huì)增高。此外產(chǎn)婦BMI<30、前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征消失、胎兒出生體重<4000g、孕周小、入院時(shí)宮口擴(kuò)張好或胎膜早破（prom）、頸管消失75%——90%、胎兒頭位、bishop評分高等也均為有利因素。< p=“”>

    3、瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的確定和產(chǎn)程中關(guān)注要點(diǎn)

    3.1分娩方式的咨詢

    一次非復(fù)雜的下段橫切口剖宮產(chǎn)史，此次無**分娩禁忌，應(yīng)討論計(jì)劃VBAC和擇期剖宮產(chǎn)的兩種選擇。目前對于2次剖宮產(chǎn)以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結(jié)果，有學(xué)者建議ERCS為宜[11-12]。自然臨產(chǎn)最有助于VBAC成功，但臨床上也會(huì)經(jīng)常遇到引產(chǎn)問題。

    3.1.1分娩地點(diǎn)

    為了在剖宮產(chǎn)后進(jìn)行安全的分娩，孕婦需要選擇在可及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠的醫(yī)院分娩，急診剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)該少于30 min。患者和醫(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室人員等。

    3.1.2分娩方式的商討

    產(chǎn)前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄。在計(jì)劃終止妊娠前（最好是36周前），孕婦和產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)達(dá)成分娩方式的最終共識(shí)決定，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好在計(jì)劃終止妊娠前孕婦臨產(chǎn)的應(yīng)急計(jì)劃。在與孕婦和家屬討論風(fēng)險(xiǎn)獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進(jìn)行TOLAC的意愿。產(chǎn)科病歷中也需要明確標(biāo)示剖宮產(chǎn)史以及前次的子宮瘢痕。遇有臀位時(shí)，外倒轉(zhuǎn)并非禁忌。TOLAC孕婦可進(jìn)行引產(chǎn)或催產(chǎn)。但是需要考慮子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然過程，催產(chǎn)或引產(chǎn)導(dǎo)致的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加為2——3倍，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加為1.5倍。最好由同一名醫(yī)師進(jìn)行宮頸條件評估（不論是否進(jìn)行引產(chǎn)），來確保計(jì)劃性VBAC繼續(xù)進(jìn)行。需要由專家來決定引產(chǎn)、引產(chǎn)方式、縮宮素催產(chǎn)、**檢查的間隔、是否繼續(xù)嘗試VBAC，并與患者本人討論。ACOG指南闡述引產(chǎn)比自然動(dòng)產(chǎn)VBAC的成功率低。一些研究發(fā)現(xiàn)，TOLAC患者進(jìn)行引產(chǎn)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高。一項(xiàng)以33 699 名孕婦為研究對象的多中心研究發(fā)現(xiàn)，催產(chǎn)或引產(chǎn)使子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高：自然分娩0.4%，催產(chǎn)（augmented）0.9%，只用縮宮素1.1%，前列腺素制劑（配合或不配合使用縮宮素）1.4%。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)縮宮素劑量增大時(shí)，子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增高。但因?yàn)檠芯坑邢?，TOLAC的縮宮素使用上限尚不明確。前列腺素制劑對于子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)至今尚無統(tǒng)一結(jié)論。尚無有力證據(jù)證明機(jī)械擴(kuò)張和宮頸球囊會(huì)增高風(fēng)險(xiǎn)，故利用該方法干預(yù)可作為宮頸條件不好的TOLAC患者的選擇之一[13]。瘢痕子宮再次妊娠**分娩的風(fēng)險(xiǎn)之所以引起關(guān)注，主要是擔(dān)憂原有瘢痕破裂，造成母兒的風(fēng)險(xiǎn)。就目前臨床而言，尚無規(guī)范性測量瘢痕的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度；而且受到許多因素的影響，比如測量次數(shù)、測量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測的方法，比如經(jīng)腹部還是經(jīng)**測量。許多學(xué)者研究結(jié)果測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚1.7——19.2 mm，中位數(shù)1.8——3.9 mm。子宮肌層厚0.6——9.7 mm[14-17]。 目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0——3.5 mm和1.4——2.0 mm。相關(guān)指南亦未贊同子宮下段厚度對于子宮破裂的預(yù)測價(jià)值[18]。

    3.2產(chǎn)程中關(guān)注要點(diǎn)

    （1）在開始宮縮后開始進(jìn)行持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)。（2）不建議使用常規(guī)用于測試子宮瘢痕破裂的宮內(nèi)壓力導(dǎo)管。（3）由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不應(yīng)該掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。而且并無有力證據(jù)證明硬膜外麻醉會(huì)增加TOLAC風(fēng)險(xiǎn)，降低其成功率。 因此，麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌。（4）VBAC娩出胎兒分娩機(jī)制和胎盤娩出與正常**分娩并無不同。VBAC后進(jìn)行宮腔探查并對無癥狀子宮裂開的修復(fù)對預(yù)后無益處。但子宮大量出血或低血容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)，需要仔細(xì)探查生殖道。綜上所述，VBAC可行，也有風(fēng)險(xiǎn)，所以需要建立嚴(yán)格的評估和監(jiān)測規(guī)范，來最大限度保證母兒安全。其實(shí)，為了降低VBAC的風(fēng)險(xiǎn)，最主要的還是要合理、科學(xué)地評估每一次的剖宮產(chǎn)指征，尤其是第1次剖宮產(chǎn)的指征。

    參考文獻(xiàn) 略

    作者：陳倩

    單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

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