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    瘢痕子宮是產科臨床常見的問題，其成因有多種因素，包括產科既往剖宮產史、婦科子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔史、子宮破裂史等。剖宮產史構成了目前瘢痕子宮較為主要的原因。目前，我們以由剖宮產史造成的瘢痕子宮為例，關注其再次妊娠的**分娩問題的原因有三：（1）全球化剖宮產率增加[1-2]，瘢痕子宮再次妊娠問題不可回避。（2）由于瘢痕造成了子宮肌壁的薄弱，使妊娠和分娩風險增加，瘢痕子宮再次妊娠不可忽視。（3）眾所周知我國近年來剖宮產率明顯增加，加之人口政策的調整，瘢痕子宮再次妊娠問題需要特別關注和重視。首先明確幾個相關的名詞，其包括剖宮產術后**試產（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）和擇期重復剖宮產（elective repeart cesarean section，ERCS），成功的剖宮產術后經**分娩（vaginal birth after previous c-section， VBAC）包括自然分娩發(fā)動和人工引產后**分娩，不成功的VBAC則指在試產過程中急診改行剖宮產。 近年來國內外多就瘢痕子宮再次妊娠**分娩的可行性和安全性進行了大量的研究，美國**衛(wèi)生研究院（NIH，2010）、美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG，2010）、加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會（SOGC，2005）、英國皇家婦產科學院（RCOG，2007）等分別發(fā)布了有關TOLAC的臨床指南及意見[3-8]。就目前觀點，VBAC是可行的。剖宮產后試產者的**分娩率為60%——80%。研究發(fā)現(xiàn)機械引產（宮頸球囊）的VBAC成功率為54%——69%。如果能順利完成VBAC，會有近遠期益處，此次VBAC產后出血需要輸血的風險也少于剖宮產；住院時間短；血栓性疾病發(fā)生率低；可以減少孕產婦多次剖宮產所造成遠期的胎盤異常問題，比如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。但還是需要關注幾個問題。

    1、剖宮產術后再次妊娠**分娩的風險

    主要是子宮破裂在所有孕周的孕婦中，TOLAC的子宮破裂風險為325/10萬。而在足月TOLAC中，其風險為778/10萬。但目前并無可靠手段來預測何種情況下會發(fā)生子宮破裂。進行計劃性VBAC的風險是（22——74）/萬，進行擇期剖宮產沒有子宮破裂風險。計劃性VBAC比擇期剖宮產的輸血風險或子宮內膜炎風險高約1%。與擇期剖宮產相比，計劃性VBAC的圍產兒死亡率高（2——3）/1000。擇期重復剖宮產會增加未來妊娠的嚴重并發(fā)癥風險。增加風險的因素包括：（1）多于一次的剖宮產史，目前多于一次剖宮產史的患者TOLAC的風險缺乏數(shù)據(jù)。（2）只是疑診巨大兒并不能除外進行TOLAC的可能，但需要結合病史和估測的胎兒大小來決定是否進行TOLAC。（3）研究證明孕周大于40周VBAC成功率有可能會降低，但大部分研究不認為孕周大于40周會增加子宮破裂風險，也不排除孕周大于40周TOLAC可能。（4）子宮下段縱切口剖宮產史。數(shù)量有限的相關研究認為，縱切口VBAC的成功率與橫切口相似。且無證據(jù)證明縱切口剖宮產史會增加TOLAC子宮破裂風險或母兒不良預后風險?？煽紤]進行TOLAC。（5）前次子宮切口不明。除非高度懷疑前次為古典式子宮切口，否則并非TOLAC禁忌。（6）雙胎妊娠。與單胎妊娠的VBAC成功率相似，且子宮破裂和母兒不良預后風險并不升高。（7）子宮低位瘢痕破裂后，再次分娩子宮破裂或裂開的風險為6%；若涉及子宮高位的裂開，則這一風險高達32%。有子宮破裂史的女性再次妊娠，需行擇期剖宮產終止妊娠。（8）前次剖宮產指征出現(xiàn)。（9）子宮瘢痕原因，如古典或T切口剖宮產史、子宮基底部手術史患者。（10）孕婦自身疾病妊娠合并癥和并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、哮喘、癲癇、腎病、甲狀腺疾病、心臟?。┖陀幸a分娩禁忌（如前置胎盤）的患者不適宜TOLAC。（11）宮頸條件。盡管宮頸條件和VBAC是否成功有關，但關于宮頸條件和子宮破裂風險的關系仍待討論。宮頸因素如擴張、縮短和Bishop評分常單獨或結合使用，評價宮頸條件，并與VBAC成功率相聯(lián)系。孕晚期可以評價這些因素，在自然臨產時，或在引產前。孕晚期頸管擴張和VBAC成功率相關，出現(xiàn)頸管擴張可增加VBAC成功率。VBAC成功與引產前進行改良Bishop評分顯著相關，6分以上使VBAC成功率增加[9]。（12）引產和催產方法。研究表示，引產的VBAC成功率為51%——80%。有剖宮產史的女性引產（1.4%——2.3%）的子宮破裂風險比自然臨產（0.45%——0.7%）高。在TOLAC中，用縮宮素幫助產程進展并非禁忌[10]?？s宮素引產可能會增加子宮破裂的風險，應該謹慎使用。 前列腺素E1和前列腺素E2常被用于促宮頸成熟和引產。盡管為局部應用，但系統(tǒng)吸收仍然存在，可能對子宮瘢痕組織造成影響，削弱其強度，使其容易破裂。和自然臨產的孕婦相比，前列腺素制劑引產增加了子宮破裂風險。地諾前列酮引產會增加子宮破裂風險，除非在特殊情況下，否則不應該使用。米索前列醇和子宮破裂風險增高有關，不應用于TOLAC。此外，盡管研究證明機械性宮頸擴張不增加子宮破裂風險，但這可能是以VBAC成功率降低為代價的。（13）再次妊娠間隔時間小于18個月、剖宮產切口單層縫合等。（14）部分社會因素也可能影響TOLAC的成功，包括非白人種族、孕婦年齡大、未婚、受教育經歷少于12年、肥胖、在鄉(xiāng)村或私人醫(yī)院分娩等。

    2、對TOLAC的有利因素

    最主要的兩個因素是自然臨產和自然**分娩史，**分娩史則是包括是在剖宮產前，還是在剖宮產后的**分娩史。既往每多一次VBAC，此次VBAC的成功率都會增高。此外產婦BMI<30、前次剖宮產手術指征消失、胎兒出生體重<4000g、孕周小、入院時宮口擴張好或胎膜早破（prom）、頸管消失75%——90%、胎兒頭位、bishop評分高等也均為有利因素。< p=“”>

    3、瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的確定和產程中關注要點

    3.1分娩方式的咨詢

    一次非復雜的下段橫切口剖宮產史，此次無**分娩禁忌，應討論計劃VBAC和擇期剖宮產的兩種選擇。目前對于2次剖宮產以上的孕婦的VBAC的安全性尚無明確的結果，有學者建議ERCS為宜[11-12]。自然臨產最有助于VBAC成功，但臨床上也會經常遇到引產問題。

    3.1.1分娩地點

    為了在剖宮產后進行安全的分娩，孕婦需要選擇在可及時進行剖宮產終止妊娠的醫(yī)院分娩，急診剖宮產的準備時間應該少于30 min?；颊吆歪t(yī)生都需要明確分娩醫(yī)院的可用資源，包括產科、麻醉科、兒科和手術室人員等。

    3.1.2分娩方式的商討

    產前咨詢是非常必要的，而且需要在病歷上記錄。在計劃終止妊娠前（最好是36周前），孕婦和產科醫(yī)師應達成分娩方式的最終共識決定，同時應準備好在計劃終止妊娠前孕婦臨產的應急計劃。在與孕婦和家屬討論風險獲益后提供TOLAC，需簽署知情同意書，孕婦及家屬需要明確表示其進行TOLAC的意愿。產科病歷中也需要明確標示剖宮產史以及前次的子宮瘢痕。遇有臀位時，外倒轉并非禁忌。TOLAC孕婦可進行引產或催產。但是需要考慮子宮破裂風險增高的可能和VBAC成功率的降低。比起自然過程，催產或引產導致的子宮破裂風險增加為2——3倍，剖宮產風險增加為1.5倍。最好由同一名醫(yī)師進行宮頸條件評估（不論是否進行引產），來確保計劃性VBAC繼續(xù)進行。需要由專家來決定引產、引產方式、縮宮素催產、**檢查的間隔、是否繼續(xù)嘗試VBAC，并與患者本人討論。ACOG指南闡述引產比自然動產VBAC的成功率低。一些研究發(fā)現(xiàn)，TOLAC患者進行引產，子宮破裂風險增高。一項以33 699 名孕婦為研究對象的多中心研究發(fā)現(xiàn)，催產或引產使子宮破裂風險增高：自然分娩0.4%，催產（augmented）0.9%，只用縮宮素1.1%，前列腺素制劑（配合或不配合使用縮宮素）1.4%。有研究發(fā)現(xiàn)當縮宮素劑量增大時，子宮破裂風險增高。但因為研究有限，TOLAC的縮宮素使用上限尚不明確。前列腺素制劑對于子宮破裂的風險至今尚無統(tǒng)一結論。尚無有力證據(jù)證明機械擴張和宮頸球囊會增高風險，故利用該方法干預可作為宮頸條件不好的TOLAC患者的選擇之一[13]。瘢痕子宮再次妊娠**分娩的風險之所以引起關注，主要是擔憂原有瘢痕破裂，造成母兒的風險。就目前臨床而言，尚無規(guī)范性測量瘢痕的統(tǒng)一標準，測量的厚度主要包括子宮全層和肌層厚度；而且受到許多因素的影響，比如測量次數(shù)、測量位置、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超聲檢測的方法，比如經腹部還是經**測量。許多學者研究結果測定的妊娠晚期子宮下段的厚度存在很大的差異，全層厚1.7——19.2 mm，中位數(shù)1.8——3.9 mm。子宮肌層厚0.6——9.7 mm[14-17]。 目前子宮下段全層厚度和肌層厚度的界值分別為2.0——3.5 mm和1.4——2.0 mm。相關指南亦未贊同子宮下段厚度對于子宮破裂的預測價值[18]。

    3.2產程中關注要點

    （1）在開始宮縮后開始進行持續(xù)的胎心監(jiān)護。（2）不建議使用常規(guī)用于測試子宮瘢痕破裂的宮內壓力導管。（3）由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不應該掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。而且并無有力證據(jù)證明硬膜外麻醉會增加TOLAC風險，降低其成功率。 因此，麻醉鎮(zhèn)痛分娩并非禁忌。（4）VBAC娩出胎兒分娩機制和胎盤娩出與正常**分娩并無不同。VBAC后進行宮腔探查并對無癥狀子宮裂開的修復對預后無益處。但子宮大量出血或低血容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)，需要仔細探查生殖道。綜上所述，VBAC可行，也有風險，所以需要建立嚴格的評估和監(jiān)測規(guī)范，來最大限度保證母兒安全。其實，為了降低VBAC的風險，最主要的還是要合理、科學地評估每一次的剖宮產指征，尤其是第1次剖宮產的指征。

    參考文獻 略

    作者：陳倩

    單位：北京大學第一醫(yī)院婦產科

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