您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學進展 > 林金秀:老年高血壓個體化治療策略
9月18日至20日,2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學術(shù)研討會在北京國際會議中心成功舉辦。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的林金秀教授在會上就“老年高血壓個體化治療策略”做了精彩報告。
初始藥物選擇
老年高血壓多以收縮壓增高為主,此類患者具有脈壓增大、血壓波動大、節(jié)律異常、動脈硬化、多種疾病并存及易發(fā)卒中等特點,這就要求老年高血壓患者進行個體化治療,實現(xiàn)降低收縮壓、降低脈壓、平穩(wěn)降壓、改善動脈硬化,最終降低卒中風險。
在五類降壓藥中,老年高血壓患者的血壓特點(血管硬化)決定了其首選藥物應該是CCB,其次是利尿劑。CCB能夠有效降低收縮壓,優(yōu)于其他降壓藥,而且能夠降低脈壓,平穩(wěn)降壓,血壓變異率較小。二氫吡啶類CCB禁忌癥少,適應癥廣泛,最重要的是該藥可降低患者卒中及全因死亡風險。
對不同降壓藥的頭對頭比較發(fā)現(xiàn),降壓達標是患者獲益的關(guān)鍵,但不同降壓藥對各結(jié)局的影響不同。當使用不同降壓藥將血壓控制到相同水平時,患者的心血管事件發(fā)生率無顯著差異,但不同藥物對預后的影響是不同的,CCB對預防卒中、降低全因死亡的效果優(yōu)于其他降壓藥。2011年NICE推薦,55歲以下且無特殊并發(fā)癥患者首選RASI,55歲以上首選CCB;2014年JNC8指南推薦60歲以下患者使用RASI,60歲以上患者使用CCB.
優(yōu)化聯(lián)合
因為老年高血壓患者血管發(fā)生硬化,所以這類患者降壓并不容易達標,此時往往需要進行聯(lián)合治療。
HOT-CHINA研究顯示,以CCB為基礎的聯(lián)合治療方案有助患者降壓逐步達標。研究過程中,患者首先接受波依定5 mg治療,第二步是波依定5 mg+倍他樂克25 mg bid/低劑量ACEI,第三部是波依定10 mg+倍他樂克25 mg bid/低劑量ACEI,第四步是波依定10 mg+倍他樂克50 mg bid/低劑量ACEI,第五步是波依定10 mg+倍他樂克50 mg bid/低劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACEI)/利尿劑,治療最終使高血壓達標率達到87.0%,65——90歲老年亞組患者降壓達標率可達80%以上,患者收縮壓及舒張壓緩慢下降,并未造成過度降壓,因此波依定降壓不影響心律。
V-HeFT III研究發(fā)現(xiàn),非洛地平用于高血壓的心衰患者時并未發(fā)生明顯的心臟不良反應。HOT-Plendil研究顯示,波依定可降低高血壓患者的心梗及卒中風險。FEVER亞組分析發(fā)現(xiàn),非洛地平緩釋片+利尿劑能為老年高血壓患者帶來進一步獲益,使老年患者事件發(fā)生率降低44%(整體患者發(fā)生率降低27%)。由此可見,老年高血壓患者治療時首選CCB,效果不理想時可聯(lián)合RASI、利尿劑治療,甚至聯(lián)合β受體阻滯劑進行治療。
血壓目標個體化
不同指南均推薦降壓目標值<140/90 mmHg,但老年高血壓患者的降壓目標值一直存在爭議。
中國老年高血壓患者的不良預后主要是指卒中,而年齡本身就是卒中風險因素之一,因此放寬降壓目標值將進一步增加老年患者的卒中風險。2015年ISH發(fā)布的新研究納入了1706例60歲以上患者(平均年齡72歲),受試者無糖尿病、卒中或腎病,在校正年齡、性別、種族和使用降壓藥后,收縮壓在140——149 mmHg之間者的卒中風險比血壓低于140 mmHg者升高了70%,因此個人認為老年高血壓患者的降壓目標值應該個體化,治療中必須把握兩個度,一是降壓幅度,二是降壓速度;<80歲者血壓降至<140/90 mmHg,≥80歲者血壓降至150/90 mmHg;DBP不應低于60 mmHg,但要個體化,而且降壓速度要緩和。
總而言之,老年高血壓患者的個體化降壓策略應謹記以下幾點:①初始降壓藥首選CCB;②多數(shù)老年患者需優(yōu)化聯(lián)合治療;③血壓目標個體化;④重視家庭血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測;⑤監(jiān)測立位血壓、避免低血壓;⑥降壓逐步達標。
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