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    很多醫(yī)生朋友都有出庭的經(jīng)歷，用他們的話說是“出一次庭扒一層皮”,患者的律師總是咄咄逼人，基本上被質(zhì)問地說不出話來。有的醫(yī)生在法庭上說的話被律師“咬住”,斷章取義，弄得不知所措。實際上并不是律師多么懂醫(yī)，多么有理，而是他們懂得醫(yī)療訴訟的“游戲規(guī)則”,而我們大部分的醫(yī)生處于“法盲”階段，玩著不知道規(guī)則的“游戲”.

    在北大醫(yī)學(xué)部讀研究生的時候，有幸選修了知名醫(yī)療法學(xué)專家王岳老師的“醫(yī)事法”課程，對醫(yī)事法有了初步的了解。在之后的工作中，我懷著對醫(yī)事法的熱愛，對醫(yī)療**的無奈，對醫(yī)療訴訟進(jìn)行了一些研究。在旁聽過幾次醫(yī)療訴訟庭審和醫(yī)療損害責(zé)任的司法鑒定聽證會后，我深刻感覺到，醫(yī)生要想執(zhí)業(yè)先要學(xué)習(xí)如何應(yīng)訴。

    在醫(yī)療訴訟這個游戲中，實際上醫(yī)院應(yīng)該是絕對的強者，因為作為訴訟主要的證據(jù)——病歷資料，是醫(yī)生和護(hù)士寫的，醫(yī)院有強大的醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊作為顧問。而即使是有醫(yī)學(xué)背景的律師也很難有足夠的理論知識和臨床經(jīng)驗以應(yīng)付各種專業(yè)的醫(yī)療案件，更別說能夠有醫(yī)學(xué)專家作為顧問。但是，實際情況卻恰恰相反，面對患方提出的各種質(zhì)疑，醫(yī)方根本說不明白，證明不了。大部分醫(yī)生根本不知道什么算是證據(jù)，醫(yī)院負(fù)有什么樣的舉證義務(wù)，如何使用有利證據(jù)，要說明什么問題。

    醫(yī)療訴訟中醫(yī)院有哪些舉證責(zé)任？

    年資比較高的醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)歷過“舉證責(zé)任倒置”的階段，所有的舉證責(zé)任都在醫(yī)院，當(dāng)時我們都特別氣憤。2010年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》***，雖然此法并沒有對醫(yī)療**舉證責(zé)任進(jìn)行明確地分配，但明確指出了“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否履行了相應(yīng)的義務(wù)以及未履行醫(yī)療倫理義務(wù)的行為與患者所受的損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系是構(gòu)成該損害責(zé)任的關(guān)鍵”.目前，在絕大多數(shù)的醫(yī)療訴訟中由患方就醫(yī)方存在主觀過錯、損害結(jié)果和醫(yī)療行為存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。而醫(yī)方則就不存在過錯，診療行為與損害結(jié)果無因果關(guān)系進(jìn)行舉證。

    醫(yī)療訴訟中的主要證據(jù)包括哪些？

    有人說“打醫(yī)療官司就是打病歷”,這話一點兒都不假，醫(yī)院反復(fù)培訓(xùn)規(guī)范病歷書寫也就是基于此理論?？蓪嶋H上臨床醫(yī)生并不買賬，特別是外科醫(yī)生，就專注于做手術(shù)，病歷草草幾句就完事，醫(yī)囑也都下得亂七八糟的，手術(shù)同意書基本都是模板，很少病情告知并簽字。甚至有的醫(yī)生把患者的性別都寫錯了，查房記錄不知道是從哪里拷貝來的，錯字連篇，和患者實際情況根本對不上。待到出現(xiàn)問題，患者家屬把病歷復(fù)印封存了，最重要的“證據(jù)”被保全了，很難再有什么有利的改動了。

    第二個就是尸檢報告，對于死亡原因有爭議的死亡病例最重要。有些患者死亡比較突然，或是原因不是很明確，患者家屬一般會一口咬定“治死的”.這時候，醫(yī)生應(yīng)取出一份尸檢同意書，和患者家屬明確交代可在規(guī)定期限內(nèi)申請尸檢。尸檢報告并不見得是醫(yī)方的有利證據(jù)，最后檢出醫(yī)方誤診誤治的病例也不在少數(shù)。但是這個流程一定要有，因為這個是患方的權(quán)利，醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提示患者一方進(jìn)行尸檢?！侗本┦懈呒壢嗣?*關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償**案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》（2010年11月18日京高法發(fā)（2010）第400號）明確指出“患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機構(gòu)有無過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。”我一般的做法是，死亡患者家屬不在尸檢同意書上簽署意見，就不開具死亡證明，無論是否對死亡原因有異議。

    另外，對于針對醫(yī)師資格、開展診療項目的合法性、藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)疑，醫(yī)師資質(zhì)證明、診療項目備案、藥廠提供的質(zhì)檢報告、醫(yī)療器械合格證等就是重要的證據(jù)。

    醫(yī)療訴訟中醫(yī)生應(yīng)如何舉證證明無責(zé)任？

    醫(yī)療訴訟中并不是由法官來決定醫(yī)院應(yīng)該負(fù)多大責(zé)任，而是將病歷資料交由第三方鑒定機構(gòu)進(jìn)行鑒定確定過錯、損害后果和之間的因果關(guān)系。醫(yī)患雙方分別陳述觀點，并舉證證明，由鑒定機構(gòu)最終判定是否存在過錯，如果存在過錯判定過錯參與度，出具鑒定報告。鑒定報告是法官裁量賠償額度的重要依據(jù)。因此，鑒定機構(gòu)的聽證會是最重要的，一定要拿出最有力的證據(jù)。

    （1）需要證明醫(yī)方診療行為沒有過錯

    證明診療行為無過錯需要針對患方質(zhì)疑的要點說明，一般包括以下幾個方面：

    ①經(jīng)治醫(yī)生是有資質(zhì)、有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)生，護(hù)士具有執(zhí)業(yè)證。（人員資質(zhì)合法）

    ②醫(yī)院有治療某某疾病、實施某種手術(shù)、開設(shè)某種診療項目的資質(zhì)。（醫(yī)院資質(zhì)合法）

    ③患者癥狀符合某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷正確。（診斷明確）

    ④采用此治療方案是符合教科書、診療指南、專家共識或相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)的。（方案合理）

    ⑤患者有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥；醫(yī)療器械有使用適應(yīng)癥，無禁忌癥，質(zhì)量合格。（手術(shù)、醫(yī)療器械選擇得當(dāng)）

    ⑥有藥物應(yīng)用適應(yīng)癥，無禁忌癥，藥物之間沒有配伍禁忌；血液制品來源合法，輸血流程符合相關(guān)管理規(guī)定。（藥物、血液制品應(yīng)用合理）

    ⑦手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等均獲得患者的知情同意，及時告知病情，均簽字為證。（履行了告知義務(wù)）

    ⑧治療/手術(shù)前完善檢查謹(jǐn)慎評估，治療/手術(shù)中小心、仔細(xì)地處理，治療/手術(shù)后密切觀察、加強護(hù)理。（盡到了高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)）

    ⑨病情出現(xiàn)變化時，積極檢查、請示上級醫(yī)師、會診、治療、搶救、轉(zhuǎn)診。（盡到了診療義務(wù)）

    （2）醫(yī)方的診療行為和損害后果之間無因果關(guān)系

    一般可以從以下幾個方面入手：

    ①損害后果是患者的自身疾病導(dǎo)致的，是疾病發(fā)展的必然結(jié)果。

    ②積極的診療行為也不能避免損害后果的發(fā)生。

    ③患者的損害后果在住院前就存在，而非在治療過程中新發(fā)生的。

    ④治療疾病的過程必然會造成損害后果，是不可避免的。

    ⑤患者屬于某種特殊體質(zhì)，發(fā)生某種特殊情況是不可預(yù)見的。

    另外，從與患者和家屬的前期溝通和訴狀中都可以發(fā)現(xiàn)患方的主要觀點，針對這些觀點進(jìn)行反擊才能有效降低訴訟風(fēng)險，拉低責(zé)任比例，減少賠償額度。

    總之，對于醫(yī)生來說，醫(yī)療訴訟是不能回避的現(xiàn)實，只有在了解訴訟流程、證據(jù)規(guī)則之后，醫(yī)生才能真正在工作中學(xué)會規(guī)避風(fēng)險。學(xué)會出庭應(yīng)訴其實并不重要，畢竟會有醫(yī)院的法務(wù)來幫助你，關(guān)鍵是在日常工作中就小心謹(jǐn)慎地按照“游戲規(guī)則”準(zhǔn)備有利證據(jù)才是最重要的。