醫(yī)生必看！醫(yī)療訴訟中如何證明自己無過錯？
很多醫(yī)生朋友都有出庭的經歷，用他們的話說是“出一次庭扒一層皮”,患者的律師總是咄咄逼人，基本上被質問地說不出話來。有的醫(yī)生在法庭上說的話被律師“咬住”,斷章取義，弄得不知所措。實際上并不是律師多么懂醫(yī)，多么有理，而是他們懂得醫(yī)療訴訟的“游戲規(guī)則”,而我們大部分的醫(yī)生處于“法盲”階段，玩著不知道規(guī)則的“游戲”.
在北大醫(yī)學部讀研究生的時候，有幸選修了知名醫(yī)療法學專家王岳老師的“醫(yī)事法”課程，對醫(yī)事法有了初步的了解。在之后的工作中，我懷著對醫(yī)事法的熱愛，對醫(yī)療**的無奈，對醫(yī)療訴訟進行了一些研究。在旁聽過幾次醫(yī)療訴訟庭審和醫(yī)療損害責任的司法鑒定聽證會后，我深刻感覺到，醫(yī)生要想執(zhí)業(yè)先要學習如何應訴。
在醫(yī)療訴訟這個游戲中，實際上醫(yī)院應該是絕對的強者，因為作為訴訟主要的證據——病歷資料，是醫(yī)生和護士寫的，醫(yī)院有強大的醫(yī)學專家團隊作為顧問。而即使是有醫(yī)學背景的律師也很難有足夠的理論知識和臨床經驗以應付各種專業(yè)的醫(yī)療案件，更別說能夠有醫(yī)學專家作為顧問。但是，實際情況卻恰恰相反，面對患方提出的各種質疑，醫(yī)方根本說不明白，證明不了。大部分醫(yī)生根本不知道什么算是證據，醫(yī)院負有什么樣的舉證義務，如何使用有利證據，要說明什么問題。
醫(yī)療訴訟中醫(yī)院有哪些舉證責任？
年資比較高的醫(yī)生應該經歷過“舉證責任倒置”的階段，所有的舉證責任都在醫(yī)院，當時我們都特別氣憤。2010年《中華人民共和國侵權責任法》***，雖然此法并沒有對醫(yī)療**舉證責任進行明確地分配，但明確指出了“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員是否履行了相應的義務以及未履行醫(yī)療倫理義務的行為與患者所受的損害結果之間是否存在因果關系是構成該損害責任的關鍵”.目前，在絕大多數的醫(yī)療訴訟中由患方就醫(yī)方存在主觀過錯、損害結果和醫(yī)療行為存在因果關系承擔舉證責任。而醫(yī)方則就不存在過錯，診療行為與損害結果無因果關系進行舉證。
醫(yī)療訴訟中的主要證據包括哪些？
有人說“打醫(yī)療官司就是打病歷”,這話一點兒都不假，醫(yī)院反復培訓規(guī)范病歷書寫也就是基于此理論?？蓪嶋H上臨床醫(yī)生并不買賬，特別是外科醫(yī)生，就專注于做手術，病歷草草幾句就完事，醫(yī)囑也都下得亂七八糟的，手術同意書基本都是模板，很少病情告知并簽字。甚至有的醫(yī)生把患者的性別都寫錯了，查房記錄不知道是從哪里拷貝來的，錯字連篇，和患者實際情況根本對不上。待到出現問題，患者家屬把病歷復印封存了，最重要的“證據”被保全了，很難再有什么有利的改動了。
第二個就是尸檢報告，對于死亡原因有爭議的死亡病例最重要。有些患者死亡比較突然，或是原因不是很明確，患者家屬一般會一口咬定“治死的”.這時候，醫(yī)生應取出一份尸檢同意書，和患者家屬明確交代可在規(guī)定期限內申請尸檢。尸檢報告并不見得是醫(yī)方的有利證據，最后檢出醫(yī)方誤診誤治的病例也不在少數。但是這個流程一定要有，因為這個是患方的權利，醫(yī)療機構有義務提示患者一方進行尸檢?！侗本┦懈呒壢嗣?*關于審理醫(yī)療損害賠償**案件若干問題的指導意見（試行）》（2010年11月18日京高法發(fā)（2010）第400號）明確指出“患者就醫(yī)后死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機構未要求患者一方進行尸檢，導致無法查明死亡原因，并致使無法認定醫(yī)療行為與損害結果之間是否存在因果關系或醫(yī)療機構有無過錯的，醫(yī)療機構應承擔不利的法律后果。”我一般的做法是，死亡患者家屬不在尸檢同意書上簽署意見，就不開具死亡證明，無論是否對死亡原因有異議。
另外，對于針對醫(yī)師資格、開展診療項目的合法性、藥品和醫(yī)療器械的質疑，醫(yī)師資質證明、診療項目備案、藥廠提供的質檢報告、醫(yī)療器械合格證等就是重要的證據。
醫(yī)療訴訟中醫(yī)生應如何舉證證明無責任？
醫(yī)療訴訟中并不是由法官來決定醫(yī)院應該負多大責任，而是將病歷資料交由第三方鑒定機構進行鑒定確定過錯、損害后果和之間的因果關系。醫(yī)患雙方分別陳述觀點，并舉證證明，由鑒定機構最終判定是否存在過錯，如果存在過錯判定過錯參與度，出具鑒定報告。鑒定報告是法官裁量賠償額度的重要依據。因此，鑒定機構的聽證會是最重要的，一定要拿出最有力的證據。
（1）需要證明醫(yī)方診療行為沒有過錯
證明診療行為無過錯需要針對患方質疑的要點說明，一般包括以下幾個方面：
①經治醫(yī)生是有資質、有經驗的專業(yè)醫(yī)生，護士具有執(zhí)業(yè)證。（人員資質合法）
②醫(yī)院有治療某某疾病、實施某種手術、開設某種診療項目的資質。（醫(yī)院資質合法）
③患者癥狀符合某種疾病的診斷標準，診斷正確。（診斷明確）
④采用此治療方案是符合教科書、診療指南、專家共識或相關文獻證據的。（方案合理）
⑤患者有手術適應癥，無手術禁忌癥；醫(yī)療器械有使用適應癥，無禁忌癥，質量合格。（手術、醫(yī)療器械選擇得當）
⑥有藥物應用適應癥，無禁忌癥，藥物之間沒有配伍禁忌；血液制品來源合法，輸血流程符合相關管理規(guī)定。（藥物、血液制品應用合理）
⑦手術、特殊檢查、特殊治療等均獲得患者的知情同意，及時告知病情，均簽字為證。（履行了告知義務）
⑧治療/手術前完善檢查謹慎評估，治療/手術中小心、仔細地處理，治療/手術后密切觀察、加強護理。（盡到了高度謹慎的注意義務）
⑨病情出現變化時，積極檢查、請示上級醫(yī)師、會診、治療、搶救、轉診。（盡到了診療義務）
（2）醫(yī)方的診療行為和損害后果之間無因果關系
一般可以從以下幾個方面入手：
①損害后果是患者的自身疾病導致的，是疾病發(fā)展的必然結果。
②積極的診療行為也不能避免損害后果的發(fā)生。
③患者的損害后果在住院前就存在，而非在治療過程中新發(fā)生的。
④治療疾病的過程必然會造成損害后果，是不可避免的。
⑤患者屬于某種特殊體質，發(fā)生某種特殊情況是不可預見的。
另外，從與患者和家屬的前期溝通和訴狀中都可以發(fā)現患方的主要觀點，針對這些觀點進行反擊才能有效降低訴訟風險，拉低責任比例，減少賠償額度。
總之，對于醫(yī)生來說，醫(yī)療訴訟是不能回避的現實，只有在了解訴訟流程、證據規(guī)則之后，醫(yī)生才能真正在工作中學會規(guī)避風險。學會出庭應訴其實并不重要，畢竟會有醫(yī)院的法務來幫助你，關鍵是在日常工作中就小心謹慎地按照“游戲規(guī)則”準備有利證據才是最重要的。
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