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    老年慢性便秘已成為影響現(xiàn)代人特別是老年人生活質(zhì)量的重要因素之一。臨床上，遇到的慢性便秘的病人占有較大的比例。我國(guó)目前對(duì)于便秘的概念應(yīng)以羅馬II為標(biāo)準(zhǔn)：便秘是指糞便干結(jié)、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少。從病因?qū)W上可分為器質(zhì)性和功能性。功能性便秘需排除腸道本身和全身器質(zhì)性病因以及其他因素導(dǎo)致的便秘，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：在過(guò)去的12個(gè)月中，持續(xù)或累積至少12周有以下2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀：
    （1）大于1/4時(shí)間排便費(fèi)力；
    （2）大于1/4時(shí)間糞便呈團(tuán)塊狀或堅(jiān)硬；
    （3）大于1/4時(shí)間排便不盡感；
    （4）大于1/4時(shí)間肛門有阻塞感或排出困難；
    （5）大于1/4時(shí)間排便時(shí)需用手協(xié)助；
    （6）每周排便小于3次。

    而器質(zhì)性便秘是原發(fā)于腸管本身器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤或肌肉、神經(jīng)病變，也可呈全身性或代謝性疾病的腸管運(yùn)動(dòng)異常。這類便秘患者在臨床上應(yīng)當(dāng)是容易診斷的。而功能性便秘，其病因和誘發(fā)因素比較復(fù)雜，飲食并非唯一飲食，許多功能性便秘患者補(bǔ)充纖維素飲食后并不能改善癥狀。因?yàn)橛绊懪疟氵^(guò)程導(dǎo)致便秘的因素很多，除了進(jìn)食量和攝入纖維素少以外，其他還有精神、心理因素、應(yīng)激、濫用瀉劑等。

    根據(jù)排便困難發(fā)生部位和動(dòng)力障礙，功能性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。其中慢傳輸型為功能性便秘的比較常見(jiàn)的類型，在臨床上約占45%左右。出口梗阻型以兒童、婦女和老年人多見(jiàn)。慢傳輸型與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。臨床特點(diǎn)為排便次數(shù)減少，小于3次/周、無(wú)便意、排便困難和糞質(zhì)堅(jiān)硬，出口梗阻型則是由于肛門括約肌功能失調(diào)或直腸對(duì)排便反射敏感閾值異常有關(guān)。

    患者常主訴為排便費(fèi)力、肛門下墜感、排便不盡感、排便量少、質(zhì)地堅(jiān)硬或成形軟便。混合型是具備上述兩者特點(diǎn)。由于各種類型便秘發(fā)病機(jī)制不同，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)重視和詳細(xì)分析患者對(duì)便秘的自我感受特點(diǎn)，初步進(jìn)行分型，并采取相應(yīng)的治療措施。

    對(duì)于慢性便秘的診斷，首先要注意有無(wú)報(bào)警癥狀（如消瘦、貧血、血便、腹部疼痛、腹部包快等）以及全身其他器質(zhì)性病變存在的證據(jù)。對(duì)于40歲以上、有長(zhǎng)期便秘史、短期內(nèi)癥狀加重者應(yīng)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以排除結(jié)腸腫瘤的可能。對(duì)于長(zhǎng)期濫用泄劑者，結(jié)腸鏡可確定有無(wú)瀉劑性結(jié)腸。鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結(jié)腸的診斷。如果臨床上懷疑為出口梗阻型，肛門指診、排糞造影均是必要的。特殊的檢查方法包括胃腸通過(guò)實(shí)驗(yàn)、直腸和肛門測(cè)壓、直腸-肛門反射實(shí)驗(yàn)、耐受性敏感性檢測(cè)、氣囊排出實(shí)驗(yàn)、盆底肌電圖以及陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定等。上述一些特殊檢查對(duì)判別便秘類型有幫助。但臨床上并不推薦每例便秘患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，要有針對(duì)性的進(jìn)行。

    慢性便秘治療的目的不僅僅是通便，還應(yīng)包括恢復(fù)正常的胃腸轉(zhuǎn)運(yùn)和排空、調(diào)節(jié)糞便質(zhì)地、解除便秘引起的不適、建立正常的排便規(guī)律和排便行為以及除去病因等，要達(dá)到上述的目的并不容易，不是一劑瀉藥能夠解決的?？偟闹委熢瓌t包括：改變生活和飲食習(xí)慣、增加膳食中纖維素和飲水量、消除緊張、調(diào)整正常的心理狀態(tài)，對(duì)于輕型便秘患者可能有效；但是對(duì)于上述調(diào)整無(wú)效，應(yīng)尋找可能存在的病因，并給予藥物或特殊治療手段，藥物包括促腸道動(dòng)力藥（對(duì)慢傳輸型有效），如5羥色胺-4受體（5-HT4）激動(dòng)劑等。輕瀉藥選擇要慎重，避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥。對(duì)于確診為出口梗阻型便秘者藥物治療多無(wú)效，建議采用生物反饋行為訓(xùn)練，糾正不正確排便行為?？傊?，對(duì)慢性便秘應(yīng)對(duì)不同病因、機(jī)制造成的便秘采取不同治療手段，極少數(shù)需手術(shù)治療，應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適用癥的選擇，術(shù)前應(yīng)對(duì)術(shù)后效果有充分預(yù)估。便秘發(fā)病的機(jī)制不同，因此，臨床上應(yīng)重視患者對(duì)便秘自我感受的特點(diǎn)，便秘特點(diǎn)表現(xiàn)不同在治療上應(yīng)采取不同的措施。以下簡(jiǎn)要介紹一下老年慢性便秘的藥物治療：

    1.纖維或膨脹劑

    纖維或膨脹劑是有機(jī)聚合物，可增加大便的吸水性，從而增加大便的塊狀、粘稠度和重量。這類藥物包括麥麩和歐車前（天然性），以及甲基纖維素和聚卡波菲鈣（合成性）。纖維的主要副作用是腸胃脹氣、腹部脹氣（用合成性纖維較少發(fā)生）和腹脹、不適口性，以及罕見(jiàn)地腸梗阻。雖然膨脹劑作為一線藥物治療在便秘患者中常規(guī)使用，但其并非對(duì)所有患者均有用。在有已被證明的慢傳輸型便秘患者或那些有盆底功能障礙的患者中，這尤其正確，在用歐車前補(bǔ)充6周后，分別只有20%和37%的患者得到改善。

    2.大便軟化劑

    大便軟化劑的功能主要在于，作為洗滌劑使水和固體大便之間有更有效的相互作用，因此可軟化大便性狀，并可促進(jìn)硬便排出。這類藥物包括多庫(kù)酯鈉和多庫(kù)酯鈣。在慢性便秘患者中使用這些藥物非常無(wú)效，并且沒(méi)有足夠數(shù)據(jù)支持其在慢性便秘患者中使用。

    3.刺激性輕瀉藥

    刺激性輕瀉藥通過(guò)肌間神經(jīng)叢對(duì)與結(jié)腸黏膜接觸的直接刺激效應(yīng)以及抑制水吸收而起作用。凈結(jié)果是腸道動(dòng)力增加。這類藥物包括番瀉葉、鼠李皮、比沙可啶和匹可硫酸鈉（當(dāng)前在美國(guó)不可用）。除了匹可硫酸鈉和比沙可啶，目前支持使用這些藥物的證據(jù)有限。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，納入了兩項(xiàng)關(guān)于匹可硫酸鈉和比沙可啶的研究，這兩種藥物在增加完全自發(fā)性排便數(shù)量方面好于安慰劑，需要治療的數(shù)量（NNT）為3（95%CI為2~3.5）。NNT代表著需要接受治療以獲得不那么差的轉(zhuǎn)歸或改善的轉(zhuǎn)歸（與對(duì)照組治療相比）的患者數(shù)量（與研究患者相似）。其以絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少的倒數(shù)計(jì)算。刺激性輕瀉藥與顯著的副作用（包括腹部絞痛和不適，偶爾電解質(zhì)異常，以及經(jīng)常發(fā)生結(jié)腸黑色素沉著病，值得注意的是，后者除了在結(jié)腸鏡檢時(shí)作為使用過(guò)慢性輕瀉藥的標(biāo)志以外，沒(méi)有其他臨床后果）相關(guān)。因此，我們不用這些藥物作為治療慢性便秘患者的一線療法。

    4.滲透性輕瀉藥

    滲透性輕瀉藥是指一組含有吸收性差的離子或分子的藥物，因此在腸腔內(nèi)創(chuàng)造了一種滲透性成分，導(dǎo)致腸腔內(nèi)水潴留增多，進(jìn)而導(dǎo)致大便水含量增多。這導(dǎo)致大便軟化和推進(jìn)通過(guò)結(jié)腸變得容易。這類藥物有聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇、鎂乳和檸檬酸鎂。PEG（有非處方藥和處方藥）是一種非吸收性、非代謝性滲透劑，已被用于慢性便秘以及接受結(jié)腸鏡檢查的患者的結(jié)腸準(zhǔn)備。良好的質(zhì)量證據(jù)支持PEG和乳果糖用于治療慢性便秘。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，據(jù)估計(jì)用滲透性輕瀉藥改善便秘的NNT為3（95%為2~4）。PEG和乳果糖之間的比較支持前者，目前在美國(guó)可見(jiàn)非處方PEG即與這一比較密切相關(guān)。使用滲透性輕瀉藥的患者有可能出現(xiàn)腹部絞痛、脹氣、胃腸氣脹，但這類藥物導(dǎo)致電解質(zhì)失衡罕見(jiàn)。醫(yī)師認(rèn)為長(zhǎng)期使用這類藥物是安全的，并且已在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用。

    5.氯離子通道激活劑

    魯比前列素（lubiprostone）是一種氯離子通道激活劑（僅有處方藥），可選擇性激活腸上皮細(xì)胞頂端膜的2型氯離子通道，導(dǎo)致氯離子分泌進(jìn)入腸腔，隨后鈉離子和水發(fā)生被動(dòng)擴(kuò)散。凈效應(yīng)是大便水含量增多，反過(guò)來(lái)導(dǎo)致腹脹、腸蠕動(dòng)和排便，對(duì)胃腸平滑肌沒(méi)有直接影響。與在便秘型腸易激綜合征患者中所用的8μg劑量，每日2次不同的是，慢性便秘患者使用的劑量更大。在這種情況下，在開(kāi)放標(biāo)簽和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，24μg，每日2次均顯示有效。在此患者群體中計(jì)算出的魯比前列素NNT為4（95%CI為3~7）。長(zhǎng)期使用魯比前列素未報(bào)告顯著的電解質(zhì)變化，但經(jīng)常導(dǎo)致惡心（30%）、腹瀉和頭痛。值得注意的是，該藥在＞65歲的人中耐受性較好，這些患者的不良事件比年輕患者少見(jiàn)。

    6.GC激活劑

    利那洛肽（Linaclotide）是一種新型GC-C受體激動(dòng)劑。它可激活腸上皮細(xì)胞頂端表面的GC-C受體，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外環(huán)鳥(niǎo)苷酸增多。凈效應(yīng)是氯和碳酸氫鹽分泌進(jìn)入腸腔增加，進(jìn)而導(dǎo)致液體分泌增多以及大便通過(guò)加速。利那洛肽（150~300μg/d）可使每周的自發(fā)性排便數(shù)量增加，改善大便性狀，大便用力程度，以及便秘的嚴(yán)重程度。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，利那洛肽對(duì)安慰劑計(jì)算出的NNT（需要治療的患者數(shù)）為6（95%CI：5~8）。最常見(jiàn)的副作用是劑量依賴性腹瀉，但因不良事件停用該藥的患者不足5%。

    7.5-羥色胺能促腸動(dòng)劑

    普卡必利是一種高度選擇性和易于生物利用的5-HT4受體激動(dòng)劑，對(duì)其他5-羥色胺受體的活性輕微。普卡必利不通過(guò)CYP3A4進(jìn)行代謝，因此藥物之間的相互作用可能性小于其他5-HT4受體激動(dòng)劑。最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了普卡必利治療慢性便秘有效。其中一項(xiàng)試驗(yàn)特異性地研究了≥65歲的患者用普卡必利治療的效果，并得出如下結(jié)論：該藥對(duì)排便、便秘相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量有益處，并且是安全的，可被該患者人群良好耐受。2mg/d和4mg/d劑量的普卡必利的臨床療效無(wú)顯著差異。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，計(jì)算出的可改善便秘的NNT為6（95%CI：5~9）。據(jù)報(bào)告，普卡必利最常見(jiàn)的副作用是頭痛、惡心和腹瀉。

    Velusetrag（TD-5108）和諾西沙必利（ATI-7505）是新型選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，目前正處于研發(fā)用于治療慢性便秘的階段。最近一項(xiàng)關(guān)于velusetrag（每日15、30或50mg）的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、4周試驗(yàn)得出的結(jié)論是：在慢性特發(fā)性便秘患者中velusetrag有效并且可被良好耐受。在一項(xiàng)藥效學(xué)研究中，諾西沙必利（ATI-7505）顯示可使健康志愿者的結(jié)腸通過(guò)時(shí)間加快。最新的2期早期試驗(yàn)顯示，velusetrag80mg，每日2次有臨床益處。