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    患者王某，男，62歲，農(nóng)民。

    主訴：突發(fā)呼吸困難、意識不清半小時余。

    現(xiàn)病史：患者半小時前飯后飲水時發(fā)生嗆咳，隨即出現(xiàn)呼吸困難，意識不清，牙關(guān)緊咬，無嘔吐，無肢體抽搐，小便失禁，家人急呼120送入院。

    既往史：高血壓病史5年，常年口服降壓藥物（具體不詳），未定期監(jiān)測血壓；腦梗死病史7月余，左側(cè)肢體遺留活動障礙，近2月頻繁出現(xiàn)飲水嗆咳。

    查體：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg，意識不清，憋喘貌，呼氣無異味，面色青紫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，針尖樣大小，對光反射遲鈍，口唇紫紺，牙關(guān)緊咬，頸軟，無抵抗，三凹征（+-），雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干、濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢肌張力稍高，左側(cè)肢體皮溫較右側(cè)低，肌力無法配合測出，雙側(cè)Babinski征（+-）。

    輔助檢查：
    血常規(guī)：WBC16.79×109/L，Neu14.64×109/L，Neu%87.3，L%10.7，M%1.3。
    血生化：CK458U/L，CK-MB39U/L；
    UREA11.63mmol/L，GIu9.28mmol/L，膽堿酯酶28%。
    血?dú)夥治觯ㄎ鯛顟B(tài)下氧流量為10L/min）：PH7.246，PCO259.7mmHg，PO248mmHg，HCO326mmol/L，BE-1mmol/L，SO276%。
    顱腦CT未見明顯異常。雙肺CT示：雙肺吸入性肺炎，右肺為主。
    心電圖無異常。

    討論問題：
    1.初步診斷
    2.診斷依據(jù)
    3.鑒別診斷
    4.如何處理？

    病例討論：
    1.初步診斷：
    1）吸入性肺炎
    2）急性II型呼吸衰竭
    3）意識不清待診？
    4）2級高血壓
    2.診斷依據(jù)：
    1）既往高血壓病史、腦血栓后遺癥、近兩月頻發(fā)飲水嗆咳。
    2）誤吸病史，突然起病。
    3）查體：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg，意識不清，憋喘貌，面色青紫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，針尖樣大小，對光反射遲鈍，口唇紫紺，牙關(guān)緊咬，頸軟，無抵抗，三凹征（+-），雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛干、濕性啰音。四肢肌張力稍高，雙側(cè)Babinski征（+-）。
    3.鑒別診斷：
    1）喘息性慢性支氣管炎：多見于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺常可聞及水泡音。該患者與本病不符，不支持此診斷，可排除。
    2）腦出血：典型病例多為50歲以上，有高血壓病史，情緒激動或勞動時突然發(fā)病，進(jìn)展迅速，有不同程度的意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，有偏癱、失語等腦局灶體征，需靠頭顱CT予以診斷。該患者突然起病，意識不清，既往有高血壓病史，未定期監(jiān)測血壓，近兩月頻發(fā)飲水嗆咳，雙側(cè)瞳孔針尖樣大小，對光反射遲鈍，四肢肌張力稍高，雙側(cè)Babinski征（+-）但CT無異常表現(xiàn)，可排除。
    3）急性有機(jī)磷中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史是確定診斷的重要依據(jù)，具有中毒癥狀的臨床表現(xiàn)，呼氣有蒜臭味，ChE活力測定作參考。該患者家屬述患者無有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，呼氣無異味味，ChE活力測定28%，可排除。
    4.處理：
    1）吸痰、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)尿；
    2）NS250ml+喘定0.5ivd**st；
    3）地米10mgivst；
    4）給予氣管插管+球囊輔助呼吸；
    5）20%甘露醇注射液125ml；
    6）NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st；

    補(bǔ)充：氣道異物阻塞與處理
    氣道異物阻塞（FBAO）是導(dǎo)致窒息的緊急情況，如不及時解除，數(shù)分鐘內(nèi)可致死亡。
    一、FBAO的表現(xiàn)：
    1.氣道部分阻塞：患者可能一開始就表現(xiàn)為通氣不良；或開始通氣好，但逐漸惡化，表現(xiàn)乏力、無效咳嗽、吸氣時高調(diào)噪音、呼吸困難加重、發(fā)紺。對待這類患者要同氣道完全梗阻患者一樣，須爭分奪秒救助。
    2.氣道完全阻塞：患者已不能講話，呼吸或咳嗽時，雙手抓住頸部，無法通氣。對此征象必須能立即明確識別。由于氣體無法進(jìn)入肺臟，如不能迅速解除氣道阻塞，患者將很快出現(xiàn)意識喪失，甚至死亡。如患者意識已喪失、猝然倒地，則應(yīng)立即實(shí)施心肺復(fù)蘇。
    二、對意識喪失者的解除方法：
    1.解除FBAO中意識喪失：應(yīng)立即開始CPR。在CPR期間，經(jīng)反復(fù)通氣后，患者仍無反應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)CPR，嚴(yán)格按30:2的按壓/通氣比例。
    2.發(fā)現(xiàn)患者時已無反應(yīng)：急救人員初始可能不知道患者發(fā)生了FBAO，在反復(fù)通氣數(shù)次后，患者仍無反應(yīng)，應(yīng)考慮到FBAO。可采取以下方法：
    1）患者保持平臥。
    2）用舌-上頜上提法開放氣道，并試用手指清除口咽部異物。
    3）如通氣時患者胸部無起伏，重新擺放頭部位置，注意開放氣道狀態(tài)，再嘗試通氣。
    4）異物清除前，如通氣仍未見胸廓起伏，應(yīng)考慮進(jìn)一步搶救措施（如Kelly鉗，Magilla鑷，環(huán)甲膜穿刺/切開術(shù)）開通氣道。
    5）如異物取出、氣道開通后仍無呼吸，需繼續(xù)緩慢人工通氣。再檢查脈搏、呼吸、反應(yīng)，如無脈搏，即行胸外按壓。

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