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    臨床上控制高血壓愈來愈受到重視，高血壓的治療目標(biāo)不僅要降低血壓，減輕癥狀，更重要的是預(yù)防或緩解左心室重塑、緩解動脈硬化的發(fā)展，保護腎功，預(yù)防腦卒中、心肌梗死、心衰和猝死的發(fā)生，從而降低住院率和死亡率，提高患者的生命質(zhì)量。如何圍繞上述目標(biāo)合理選用降壓藥是一個重要的課題。目前推薦用于抗高血壓治療的一線藥共分6大類：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及α受體阻滯劑。本文重點介紹抗高血壓藥的臨床合理應(yīng)用。

    1　利尿劑

    利尿劑主要通過兩方面降壓：一方面，通過排鈉利尿作用，使鈉和水的排出量增多，超過了攝入量，使血容量減少，而血容量增加是高血壓發(fā)生的重要原因之一。另一方面，它可以減低血管對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，降低周圍血管的阻力，而周圍血管阻力的升高是導(dǎo)致高血壓的另一重要原因。目前常用于降壓的利尿劑，分為三類：強效利尿劑，如呋塞米；中效利尿劑，如噻嗪類利尿劑雙氫克尿噻；弱效利尿劑，如保鉀利尿劑氨苯喋啶、安體舒通等。其中最常用的是噻嗪類利尿劑，但是其長期應(yīng)用造成的不良反應(yīng)有：電解質(zhì)紊亂、糖代謝及脂代謝的異常以及所謂的“心臟毒性作用”。有試驗表明：利尿劑不能減少后期心肌梗死發(fā)生率，并有可能增加猝死的危險。較常用的吲達帕胺（壽比山，鈉催離）也是一種噻嗪類利尿劑，在吲達帕胺利尿效果很弱的給藥劑量下，即呈現(xiàn)明顯降壓活性。其降壓作用是由于對周圍血管的擴張，它的不良反應(yīng)較雙氫克尿噻稍小，且每晨給藥一次，服用方便?？傊騽┻m用于輕中度高血壓患者、老年人單純收縮期高血壓、以及合并心力衰竭的患者；不適用于患糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)的患者。在長期使用過程中為減少電解質(zhì)平衡失調(diào)，醫(yī)務(wù)人員要告訴患者掌握藥物特性，劑量要控制在最小，并要定期做電解質(zhì)、血糖、血脂檢查等。

    2　β受體阻滯劑

    它們的抗高血壓機制尚未完全明了，其主要作用是降低心臟排血量及與抑制交感活性有關(guān)。目前多選用對β1受體有特異作用的制劑，β1受體阻滯劑已經(jīng)成為除了由冠狀動脈痙攣引起的變異型心絞痛外的各類缺血性心臟病的基礎(chǔ)性治療藥物。在合并有其他疾病如冠心病、心動過速、早搏、房顫等時，β1受體阻滯劑有雙重作用。β1受體阻滯劑除了不能應(yīng)用于COPD哮喘，心律緩慢或傳導(dǎo)阻滯及重度心力衰竭患者之外，它是一個很有價值的藥物。特別在高血壓合并主動脈狹窄者，β1受體阻滯劑是首選，它的降壓效果也很顯著。

    常用的有氨酰心安、美多心安、比索洛爾等。比索洛爾為第二代β受體阻斷劑，具有高度β1受體選擇性及較長半衰期，選擇性高于阿替洛爾、美托洛爾等心臟選擇性β受體阻斷劑。

    可用于治療原發(fā)性高血壓、冠心病、心絞痛、心力衰竭及心律失常等。常見不良反應(yīng)有心動過緩、關(guān)節(jié)痛、頭暈等。又如奈比洛爾，該藥系第三代β受體阻斷劑，具有高度β1受體選擇性和輕度血管擴張作用，小劑量時無負性肌力作用，心衰患者耐受好。5 mg奈比洛爾降低心律和血壓的作用與50 mg阿替洛爾相似，不同的是，前者還具有保護心肌的作用。另外，要注意在停藥時，應(yīng)逐漸減量，以免有“反跳現(xiàn)象”發(fā)生?；颊唛_始服用此類藥時應(yīng)多觀察患者的心律、血壓變化，囑咐患者按時服藥不能突然停藥。

    3　鈣拮抗劑，也稱鈣通道阻滯藥

    鈣離子拮抗劑的降壓作用就是通過阻滯鈣通道影響Ca2+內(nèi)流和細胞內(nèi)Ca2+移動從而影響心肌和平滑肌細胞興奮2收縮耦聯(lián)，使心肌收縮性降低，外周血管擴張，阻力降低來實現(xiàn)的。傳統(tǒng)的二氫吡啶類鈣拮抗劑，降壓作用顯著。新的第二代、第三代鈣拮抗劑有高度的血管選擇性，擴張冠狀動脈，并改善側(cè)枝循環(huán)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑有負性肌力、負性頻率及負性傳導(dǎo)作用，在選擇鈣拮抗劑時，應(yīng)注意它們的特性。

    早期的硝苯地平雖然仍常用，但它服用不方便，依從性差，且血壓控制不穩(wěn)定，已不作為首選。目前，推薦降壓平穩(wěn)的長效鈣拮抗劑。苯磺酸氨氯地平（施慧達），氨氯地平（絡(luò)活喜），是強烈的外周和冠狀血管擴張劑，對血管平滑肌有高度選擇性，而對心收縮力或傳導(dǎo)影響很小，耐受性好，極少出現(xiàn)反射性心動過速，生物利用度高，對心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極微弱。有文章報道，氨氯地平可逆轉(zhuǎn)左心肥厚，是高血壓患者長期服用的首選藥物之一。硝苯地平緩釋片（拜新同）起效相對較快，降壓平穩(wěn)，長期應(yīng)用可顯著抑制動脈粥樣硬化進程，改善患者生命質(zhì)量。非絡(luò)地平緩釋片（波依定）對血管具有高度選擇性，對冠狀動脈、腦血管及外周血管均有擴張作用，大劑量時還可降低肺毛細血管楔壓，增加心排血量，無明顯的負性肌力作用?？蓱?yīng)用于心功能不全患者。尼莫地平有助于防止蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥。尼群地平則為選擇性作用于平滑肌的鈣拮抗劑，對冠狀動脈的選擇作用更佳，對缺血心肌有保護作用。拉西地平（樂息平）是一種新型的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，具有高度的血管選擇性，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌收縮無明顯影響，且不經(jīng)腎臟排泄而在肝內(nèi)代謝，故腎功能不全患者無需減量。二氫吡啶類鈣拮抗劑不良反應(yīng)主要有反射性心動過速，交感神經(jīng)的激活，頭痛、面紅、踝部水腫等。而非二氫吡啶類鈣拮抗劑則很少被單獨用于降血壓。

    4　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

    ACEI是一類安全有效的降壓藥，且對降低心臟衰竭發(fā)生率及死亡率，延緩胰島素依賴型糖尿病腎損害的進展，尤其有蛋白尿時特別有效。ACEI類分三類：第一類為活性化合物，其代謝產(chǎn)物也有活性，代表藥物為卡托普利（開搏通）。第二類藥物由依那普利為原型的前體藥物組成，這些藥物只在肝臟代謝中轉(zhuǎn)為二酸時才具有活性，包括依那普利（悅寧定），它半衰期長，起效慢，結(jié)構(gòu)中沒有巰基，減少了免疫方面的不良反應(yīng)；福辛普利（蒙諾），肝腎雙通道排泄，且引起咳嗽的不良反應(yīng)也少見；苯那普利（洛汀新）可應(yīng)用于高血壓伴腎功能、心功能不全的患者；西拉普利（抑平舒），與依那普利類似；培哚普利（雅施達），口服時幾乎不引起低血壓反應(yīng)。第三類藥物為水溶性，不經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎臟原形排出，其代表藥物為賴諾普利（帝益洛），適用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓，可單獨或與其他抗高血壓藥如利尿藥合并使用。

    ACE I類藥物對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無影響，對高血糖、高血脂及血管性損害等心血管危險因素的影響是中性或者有利。它們適用于高血壓合并左室肥大，左室功能不全，糖尿病合并有微量蛋白尿者以及合并COPD、抑郁患者。在以下情況應(yīng)慎用或不用：血容量減少，重度主動脈、二尖辨狹窄，原因未明的嚴重腎功能不全以及妊娠高血壓。ACEI主要不良反應(yīng)為咽癢、干咳，有咳嗽時不能誤認為呼吸道感染等所致。

    5　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

    ARB類藥物都參加了對血管緊張素Ⅱ的干預(yù)，直接阻斷ATⅡ受體，更具特異性?？捎行б种蒲芫o張素Ⅱ所引起的收縮血管和正性肌力作用。常見的有氯沙坦（科素亞、海捷亞）、厄貝沙坦（安博維）和纈沙坦（代文）。氯沙坦對輕、中、重度原發(fā)性高血壓患者均有效，其作用與非洛地平、依那普利相近。降低舒張作用較卡托普利為佳。對老年患者，氯沙坦作用優(yōu)于依那普利。適應(yīng)癥與ACEI類藥物類似，有輕微頭痛、頭暈的不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用與ACEI類藥物一樣，有逆轉(zhuǎn)左室肥厚及改善患者生命質(zhì)量作用。

    6　α1受體阻滯劑

    α1受體阻滯劑可選擇性地阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體，舒張小動脈及靜脈，心輸出量基本不受影響，長期應(yīng)用可改善脂代謝，降低TG,LDL2C,升高HDL2C,還能減輕前列腺增生患者的排尿困難。此類藥適用于糖尿病、周圍血管病、哮喘病及高脂血癥的高血壓患者。主要藥物有哌唑嗪、烏拉地爾、特拉唑嗪、曲馬唑嗪、四喃唑嗪等，在應(yīng)用時要注意防止體位性低血壓及眩暈、心悸等不良反應(yīng)。服此類藥物的患者應(yīng)囑患者不要突然改變體位。對于利尿劑和β受體阻滯劑不能滿意控制血壓的患者，用此類藥有效。若與利尿劑、β受體阻滯劑或其他血管擴張劑合用，可以提高療效。