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    右心室（RV）在心血管系統(tǒng)中起著重要的作用。雖然一般認為用于左心室（LV）的概念和法則也適用于RV，但這種假定是不安全的。與LV相比，RV的胚胎起源不同，從胎兒轉(zhuǎn)變到成年人的循環(huán)過程中發(fā)生了巨大的變化，正常是工作在低阻力的動脈系統(tǒng)中。因此，與LV相比，成年人RV重量較低且有不同的心肌代謝。

    一些研究表明，右心功能不全是心力衰竭、肺動脈高壓（PAH）和先天性心臟病（CHD）病人重要的存活預(yù)測因子；肺動脈栓塞和心臟外科手術(shù)后的急性右心衰竭（RVF）同樣會引起災(zāi)難性的后果。因此，探討改善慢性和急性RVF的治療方法是必要的。近期資料提示，右心室重構(gòu)中有特殊的分子途徑，發(fā)展右心室特異的治療可對RV和LV產(chǎn)生不同的影響。本文重點介紹右心衰竭的臨床診斷及治療新觀點。

    一、右心衰竭的定義

    右心衰竭（RVF）是指RV無能力充分充盈或射血的綜合征。臨床表現(xiàn)為液體潴留，周圍水腫和腹水；同時收縮儲備或心排血量減少，運動耐力下降，易疲勞，常伴有房性或室性過速性心律失常。另一方面，RV功能不全可不伴有心力衰竭的癥狀和體征，當(dāng)病人存在進行性RVF的病變時，這種無癥狀的心功能不全可認為是RVF的早期階段。

    處理RVF時，通常將病將病人分為兩種情況，一種是RVF伴左心衰竭（更常見），一種是以RVF為主（常由于CHD和PAH）。左心衰竭的病人，右心室功能減退可為低心排血量、肺動脈壓高或內(nèi)源性心肌病的標(biāo)志，因此是一個重要的獨立的預(yù)后因子。以右心衰竭為優(yōu)勢的病因包括肺栓塞、右心室心肌梗死、PAH、慢性肺部疾病、心臟切開后的RVF、三尖瓣疾病和某些CHD，如法洛四聯(lián)癥、肺動脈狹窄等。

    二、右心衰竭的病理生理

    右心室對疾病的調(diào)節(jié)是復(fù)雜的，取決于若干因素，最重要的因素是心肌損傷或應(yīng)力（即壓力或容量負荷）的類型和嚴(yán)重性、病程（急性或慢性）和起病時間（新生兒、兒童或成年人）。一般來說，RV的適應(yīng)性對容量負荷較壓力負荷為好，對慢性的較急性的應(yīng)激源為好。但近來的研究提示，RV對慢性容量負荷的耐受并不像以前認為得那樣好。例如，當(dāng)存在連枷性三尖瓣時伴有存活率下降，顯性心力衰竭和心房纖顫。因此，在處理上應(yīng)相似于近期對二尖瓣關(guān)閉不全治療的趨勢，積極地外科修復(fù)連枷性三尖瓣。

    右心室重構(gòu)的分子機制研究主要在右心室壓力負荷的模型上進行。小動物容量負荷模型在技術(shù)上受到挑戰(zhàn)，因而未能廣泛進行研究。除艾森曼格綜合征外，右心室不能承受長期嚴(yán)重的壓力負荷。在早期，右心室肥厚是主要的適應(yīng)性反應(yīng)（代償狀態(tài)），隨著疾病的進展，最終發(fā)生右心室擴張和RVF（不適當(dāng)?shù)挠倚氖抑貥?gòu)）。右心室對后負荷的代償期明顯較左心室短，從而解釋了為什么PAH的病死率較高血壓病人高。同樣的情況見于急性右心室后負荷增加，如肺動脈大塊栓塞常發(fā)生心血管虛脫，但在高血壓急癥的病人卻少見。

    有關(guān)RV“易損性”增加的原因尚不清楚。一些假設(shè)包括失去“保護性”分子以及胚胎RV的代謝和結(jié)構(gòu)表型等，這種表型延伸到成年人僅見于CHD病人，且此類病人從不轉(zhuǎn)移為成年人右心室。當(dāng)出現(xiàn)成年人表型時，右心室對后負荷增加易受影響而發(fā)展到衰竭。

    目前已認識到一些有關(guān)RV不適應(yīng)性重構(gòu)的機制，包括一個收縮蛋白亞型的閘門、線粒體缺陷和心臟代謝改變、包含在心肌細雕興奮-收縮耦聯(lián)中的酶和離子通道改變、基質(zhì)重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子的激活等。

    和左心疾病一樣，a肌球蛋白重鏈（crmyosin heavychain，crMHC）減少，B肌球蛋白重鏈（分myosin heavy chain ~MHC）增加和應(yīng)激心?。╯tressed myocardium）現(xiàn)象在成年人右心衰竭中也可觀察到。正常成年人右心室a-MHC亞型構(gòu)成23％一44%的總MHC，其余為βMHC。在壓力負荷的右心室，收縮蛋白亞型的改變導(dǎo)致心肌細胞功能減退。在左心室，已證明microRNA-208是這種收縮蛋白閘門的關(guān)鍵調(diào)節(jié)器之一，但目前還不清楚，在右心室是否有相同或相似的分子觸發(fā)出現(xiàn)。

    近期，還注意到線粒體和代謝重構(gòu)在PAH和右心室肥厚的作用。在肥厚的右心室，有一個閘門使脂肪酸氧化轉(zhuǎn)變?yōu)樘墙徒?，即主要的能量來源由脂肪酸氧化（發(fā)生在線粒體）變成糖酵解（發(fā)生在細胞質(zhì)）。開始，認為這種現(xiàn)象是矛盾的，因為線粒體氧化磷酸化較糖酵解產(chǎn)生更多的ATP;然而，現(xiàn)在從癌癥的經(jīng)驗中得知從閘門引起的繼發(fā)性效應(yīng)。例如，這個代謝的閘門伴隨線粒體的超極化，即線粒體依賴的凋亡受抑制的狀態(tài)，這個代謝閘門部分解釋了癌癥對凋亡的抵抗?？赡艿那闆r是，當(dāng)存在后負荷增加時，心肌抑制線粒體依賴的凋亡，以換取至少是，急性期的較為滿意的收縮力。如在癌癥時，長期反應(yīng)導(dǎo)致從細胞質(zhì)攝取葡萄糖增加和上調(diào)糖酵解，能量效應(yīng)趕上線粒體氧化磷酸化。隨著右心室肥厚增加，右心室線粒體變得更加超極化，由PET在體測得的18氟-去氧葡萄糖（18F-fluorodeoxy glucose FDG）攝取相似于癌癥的增加。由于這種代謝的重構(gòu)可由FDG-PET在體檢測和定量，而且這種改變局限于PAH時的右心室，代謝靶向治療可能成為右心室特異性和可行的。其他導(dǎo)致右心室不良重構(gòu)成的因素有細胞外基質(zhì)的改變和增加纖維化，微血管缺血和神經(jīng)內(nèi)分泌激活。

    在RVF的神經(jīng)內(nèi)分泌激活中，證據(jù)充分的為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）、兒茶酚胺和尿鈉肽。細胞激活因子在RVF時也可能起重要的作用。在選擇性的先天性心臟病和右心衰竭病人，腫瘤壞死因子及內(nèi)毒素升高常伴隨病情嚴(yán)重（心功能下降和水腫）。新近研究表明，在壓力負荷的右心室，其基因調(diào)控與左心室后負荷增加不同，不同表達基因包括：Wnt信號途徑、凋亡、肌動蛋白聚合作用遷移和泛素系統(tǒng)的處理。左右基因的不同表達源于不同的胚胎來源和不同的生理環(huán)境。

    有關(guān)肺動脈高壓時RVF的細胞學(xué)和分子機制的討論推薦閱讀Bogaard等人的回顧。盡管在壓力或容量負荷下所觀察到的右心室不良重構(gòu)，一旦應(yīng)激源解除，右心室保留驚人的逆轉(zhuǎn)重構(gòu)的能力。例如，當(dāng)嚴(yán)重PAH病人肺移植后或慢性肺栓塞性疾病肺動脈栓子切除后，右心室的容積和功能?；謴?fù)到正常。與嚴(yán)重主動脈狹窄評估LV心肌活性的方式相似，為確定哪一種右心室病變在后負荷減少后可恢復(fù)功能是未來要建立的一種非常重要的無創(chuàng)性影像診斷途徑。

    三、右心室的評估：從孤立的右心室到心肺單元

    評估右心室功能和活性在許多方面都較評估左心室復(fù)雜，這是由于右心室復(fù)雜的形狀和非常不同的負荷情況所決定的。雖然在臨床實踐中超聲心動圖是評估右心室最主要的方法，MRI逐漸被用來作為標(biāo)準(zhǔn)的評估右心室的工具；可確定右心室舒張和收縮期內(nèi)徑，用以計算射血分?jǐn)?shù)、肌重和容積。此外，MRI血流研究可估算通過半月瓣和房室瓣的前向血流，從而準(zhǔn)確地計算出反流分?jǐn)?shù)、心排血量和分流分?jǐn)?shù)。通過血管造影，MRI還有可能估計肺動脈血流特性和肺血管解剖以及心臟代謝和活性。近期的MRI研究，證明在PAH時右心室舒張末容積和肺順應(yīng)性的預(yù)后價值。

    關(guān)于對右心室的功能評估，近來主要集中于發(fā)現(xiàn)新的右心室收縮性的無創(chuàng)指標(biāo)、特征性的RV-肺動脈耦聯(lián)（better characterizing RV-pulmonary artery coupling）、估計右心室代謝和分子成像。理想的收縮指標(biāo)應(yīng)獨立于后負荷和前負荷，對變力性的改變敏感，獨立于心臟大小和肌重，應(yīng)用簡易和安全以及臨床證明有用。許多研究者認為，心室彈性是作為收縮性最可靠的指標(biāo)。有趣的是，盡管心室發(fā)生了明顯不同的幾何學(xué)和血流動力學(xué)的改變，RV依然遵循時間變化的彈性模式（time-varying elastance model）。由于心導(dǎo)管是一種有創(chuàng)和費時的方法，故主要用于估計右心室功能的研究工具。近來應(yīng)用MRI顯示的等容期最大的壓力（曲線上的第兩個點）評估一次心搏的右心室彈性已有效地用于臨床。這種方法簡化了右心室彈性的測量。研究表明，一次心搏彈性方法在右心室對PAH調(diào)節(jié)的評估可能有用。用無創(chuàng)方法，Vogel等最近驗證了一個新的反應(yīng)收縮性的指標(biāo)，應(yīng)用組織多普勒評估心肌等容加速性（myocardial isovolumic acceleration，IVA）。他們應(yīng)用了閉胸動物模型，在調(diào)節(jié)前負荷、后負荷、收縮性和心律的條件下評估IVA的價值。他們發(fā)現(xiàn)IVA能反應(yīng)右心室心肌的收縮功能，與dP/dtmax或彈性（elastance）指標(biāo)比較，在一定的生理范圍內(nèi)，較少受前后負荷的影響。兩個臨床研究確定了其在先天性心臟病中法洛四聯(lián)癥和大動脈轉(zhuǎn)位修復(fù)后的應(yīng)用價值，進一步的驗證正在肺動脈高壓和心力衰竭中積極進行。

    近年來更清楚地認識到，要更好地了解右心室的生理，重要的是要考慮到右心室-肺動脈（RV-pulmonary artery）是一個單元，或右心室-肺動脈耦聯(lián)（RV-pulmonary artery coupling）。肺血管床阻力是表達對抗血流由右心室到肺動脈的方式，影響右心室血流的因素包括肺血管床的阻力、動脈血管的調(diào)節(jié)，使彈丸射血時心室流出道壓力僅有輕微增高的能力（即肺動脈順應(yīng)性特性）、使射血時必須加速的血液無抵抗性（inertance）、脈搏波反射和肺血管征募。認識到這些肺循環(huán)的特性可幫助改善對心血管病的心血管結(jié)果的預(yù)測。例如，簡單計算肺順應(yīng)性（每搏輸出量與肺脈壓比值）已被證明對PAH有預(yù)后意義。未來的研究將幫助建立較為復(fù)雜的肺血流和RV-肺動脈耦聯(lián)的臨床值。

    血清生物標(biāo)記物對檢測右心功能同樣有用，鈉尿肽[natriuretic peptides N-terminal brain natriuretic peptide （NT-BNP），BNP]、肌鈣蛋白、血清鈉和血清肌酐均伴隨PAH或先天性心臟病的惡化而增高。未來的研究將確定新的生物標(biāo)記物，如骨橋蛋白（osteopontin）和可溶性生長抑素受體-2 蛋白（soluble form of somatostatin receptor-2 proteins）在RHF 的應(yīng)用價值。這些標(biāo)記物最近被證明對左心衰竭的預(yù)后評價的價值。

    四、右心衰竭的治療處理

    處理右心衰竭比處理左心衰竭更憑經(jīng)驗。處理右心衰竭要經(jīng)?？紤]RVF發(fā)生的原因和發(fā)病情況，和左心衰竭一樣，特殊治療的目的包括最佳的前后負荷和收縮力，以及維持竇性心律和房室同步。

    雙心室衰竭病人的處理是基于ACC（American college of cardiology）的推薦。最近研究表明，應(yīng)用西地那非（sildenafil）對收縮性心力衰竭病人可改善肺循環(huán)血流動力學(xué)、運動耐力和內(nèi)皮功能。近期幾個多中心研究觀察了西地那非對慢性左心衰竭病人的效果。如RELAX試驗（phosphodiesteRasE-5 1nhibition to improve quality of life and exercise capacity in diastolic heart failure）是一個多中心研究，其設(shè)計是確定西地那非對心力衰竭和保留收縮功能的效果。

    以右心衰竭為主的病人，治療效果與其病因密切相關(guān)，肺動脈高壓病人可以從前列腺素類藥物、內(nèi)皮素受體阻斷藥、西地那非和抗凝等治療中獲益。雖然內(nèi)皮素受體阻斷藥和西地那非均被證明能改善6min步行距離，但最近研究提示，西地那非可能還具有正性變力性作用。這些差別是否能轉(zhuǎn)為長期受益尚需進一步證明。

    對選擇性的右心衰竭病人，抑制血管緊張素系統(tǒng)或B受體阻滯藥可考慮應(yīng)用，雖然它們的益處尚不確定或有爭議。

    對選擇性的PAH伴RHF病人的心臟同步化或右心起搏治療經(jīng)進一步驗證后可能有用。

    適時地修復(fù)先天性病變對防止進展到右心功能不全是必要的。處理慢性RHF病人，對三尖瓣病變，用外科或經(jīng)皮或心臟支持裝置也可能有作用。

    急性RVF可發(fā)生于慢性心力衰竭基礎(chǔ)上，或是急性事件的結(jié)果，如肺動脈栓塞，心臟切開術(shù)后或外科手術(shù)后的肺動脈受壓。在急性狀態(tài)，應(yīng)該全力減少低血壓，因低血壓可導(dǎo)致缺血和循環(huán)衰竭的惡性循環(huán)。急性RVF還對失去竇性心律和房室不同步敏感。要避免過多的容量負荷，因會增加心包的限制和通過心室互相依賴機制使左心前負荷和心排血量減少。

    目前正在對特殊的RVF治療進行積極的研究，這些治療實用于對右心占優(yōu)勢或原發(fā)的RVF。如在肺移植后或大塊肺栓塞后的RV衰竭時，應(yīng)用正性肌力藥物以增加右心室收縮力的嘗試受到限制，因為這些藥物會對左心室或全身循環(huán)產(chǎn)生不利影響（實際上并不影響疾病的病程），這種治療會減少原本正常的LV的充盈時間和血壓，同時并不明顯改善心排血量。

    靶向治療是理想的治療策略，因為僅針對肥厚的RV和異常的肺循環(huán)，不影響LV和體循環(huán)。目前有2 種治療能滿足這些標(biāo)準(zhǔn)：代謝調(diào)節(jié)藥（metabolic modulators）和5 型-磷酸二酯酶抑制藥

    小分子二氯乙小分子二氯乙酸鹽（the small molecule dichloroacetate，DCA）是一個代謝調(diào)節(jié)藥的例子，能逆轉(zhuǎn)癌癥的線粒體超極化和糖酵解的表型、PAH重構(gòu)的肺動脈和肥厚的右心室，結(jié)果減少癌細胞生長，減少肺動脈重構(gòu)，同時增加RV的收縮力。重要的是，DCA沒有明顯影響非癌組織、非肥厚的心肌和全身非病變的血管，因為這些組織的代謝沒有改變，因而是PAH的理想治療，同時對急性RVF也有潛在的治療前景。目前正在進行DCA對癌癥和PAH的臨床試驗，應(yīng)用在體的影像技術(shù)（PET，）監(jiān)測代謝干預(yù)的效果，增強了這種治療的可行性。其他臨床應(yīng)用的代謝調(diào)節(jié)藥，如雷諾嗪（ranolazine）或曲美他嗪（trimetazidine）具有和DCA同樣的對病變RV收縮力的代謝效應(yīng)。

    磷酸二酯酶抑制藥（PDE）也顯示對RV有特殊的效應(yīng)，正常RV很少表達PDE5（僅在j塵狀動脈的平滑肌細胞有表達），在肥厚RV的鼠類和人類以及新生兒的RV表達明顯增多。上調(diào)的部分原因是應(yīng)激的心肌，同時在肥厚心肌其與BNP的表達相仉其與BNP的表達相平行。在PAH，PDE5同樣在重構(gòu)的肺動脈增多。PED5抑制藥通過擴張和逆轉(zhuǎn)重構(gòu)的肺動脈對RV后負荷產(chǎn)生有益的作用，而對全身動脈的影響很?。幥o循環(huán)例外）。近來還發(fā)現(xiàn)能能增加鼠心臟肥厚RV的收縮力，之后，通過有創(chuàng)途徑測定右心室收縮力的方法，在人體也有確認效果的報道。

    對以前未認識到PDE5抑制藥對右心室影響的事實提醒我們用于PAH的其他治療都必須研究其對RV的作用。對正常RV或LV無作用不排除會對病變或應(yīng)激的RV有影響（有益的或有害的），其中藥物靶向的上調(diào)或下調(diào)也可能發(fā)生。例如，內(nèi)皮素受體拮抗藥對RV F‘作用需進行研究，這些藥物廣泛用于PAH病人，但未顯示其對左心室衰竭有益。目前在臨床研究針對PAH的其他藥物（如伊馬替尼imatinib）也報道對LV有毒性作用，因此它們對病變RV的潛在作用不容忽視。將來對RHF的治療可能從不同表達的靶向治療或從RV的共同通道來治療（相對于LV）。具有吸引力的有潛力的靶向治療可能包括線粒體、細胞外基質(zhì)、microRNA的調(diào)節(jié)或選擇性的神經(jīng)內(nèi)分泌激活。成年人病變右心室的代謝和分子表型將保留為引人人勝的研究目標(biāo)。

    五、結(jié)論

    心血管病人右心室功能不全是一個重要的功能容量和存活的預(yù)測因子。RVF已確定為CHD和PAH臨床前和轉(zhuǎn)變過程的優(yōu)先研究項目。更好地了解由代償性右心室肥厚到不良的重構(gòu)和擴張的根本機制可導(dǎo)致RV特異性治療的進展。在評估治療PAH時，考慮到RV-肺循環(huán)單元變得越來越重要。

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