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快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療

2012-06-25 12:10 閱讀:3099 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 快速性心律失常是心律失常中最為常見(jiàn)的一大類型,由于在其發(fā)生的當(dāng)時(shí)心室率增快并超過(guò)正常生理情況下靜息時(shí)的竇性頻率,因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室結(jié)折返性

    快速性心律失常是心律失常中最為常見(jiàn)的一大類型,由于在其發(fā)生的當(dāng)時(shí)心室率增快并超過(guò)正常生理情況下靜息時(shí)的竇性頻率,因此這一大類心律失常被稱為快速性心律失常。包括竇性早搏、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)與顫動(dòng)等。

    導(dǎo)管射頻消融是指利用高頻正弦交流電可以產(chǎn)生熱效應(yīng)的原理,將帶有上述高頻正弦電流的導(dǎo)管經(jīng)外周血管導(dǎo)入心臟,并置于快速性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵部位,釋放高頻電流使局部產(chǎn)生熱損傷,毀損心律失常的關(guān)鍵部位,從而達(dá)到根治心律失常的目的一種治療方法。高頻正弦交流電的頻率在300~1000kHz;導(dǎo)管電極—心肌組織界面溫度要求≥50℃但又<100℃,這樣既可保證局部心肌發(fā)生不可逆性損傷—凝固性壞死,電極表面又不至于形成碳化。

    目前臨床上應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融治療的心律失常類型有:特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速、某些類型房性心動(dòng)過(guò)速、I型房撲、局灶性房顫、預(yù)激并房撲房顫、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、某些類型室性心動(dòng)過(guò)速(特別是無(wú)器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速)等。最近有人用射頻消融治療有癥狀的頻發(fā)性室性早搏、器質(zhì)性心臟病室速、某些室顫,取得一定成果。本文重點(diǎn)介紹快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療。

    【臨床主要表現(xiàn)

    快速性心律失常的基本特征就是心室率增快。

    1、癥狀心悸是這類患者的基本癥狀,患者自覺(jué)心跳增快,有時(shí)難以忍受,甚至出現(xiàn)黑朦和暈厥。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和顫動(dòng)可立即引起血壓低下、意識(shí)喪失、呼吸停止,甚至猝死。早搏時(shí)可有心跳脫漏感。

    2、體征心律增快是基本特征。某些類型心律失常的心室律一定是整齊的,如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速等;而有些心律失常的心室律卻一定是不整齊的,如房顫;竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房室交界區(qū)加速性自主心律和室性心動(dòng)過(guò)速的心室律一般是整齊的,但也可不齊。

    心室撲動(dòng)與顫動(dòng)時(shí)不能聞及心音,此時(shí)亦無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng),不能測(cè)量血壓。

    【輔助檢查

    1、心電圖是診斷心律失常的基本手段和方法。絕大多數(shù)快速性心律失??梢酝ㄟ^(guò)心電圖明確診斷。

    2、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于那些發(fā)作時(shí)間較短,來(lái)不及用心電圖記錄的心律失常,24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不失為較好的診斷方法之一。

    3、食管心房調(diào)搏對(duì)于發(fā)作時(shí)間較短,不能用心電圖記錄的心律失常,除了可以利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖外,還可用此方法誘發(fā)折返機(jī)制引起的某些類型快速性心律失常。此外,還可用于快速性心律失常的分類診斷和鑒別診斷,并可用于終止快速性心律失常的發(fā)作。

    4、心內(nèi)電生理檢查是各種類型心律失常的終極診斷方法?;痉椒ㄊ牵簩⑺母姌O導(dǎo)管分別置于高位右房、冠狀靜脈竇、希氏束記錄部位、右室心尖部,同步記錄基本竇性心律和心律失常時(shí)的腔內(nèi)心電圖,并予以測(cè)量和分析,觀察心律失常時(shí)的心臟激動(dòng)順序。必要時(shí)給予程序和非程序刺激。

    5、X線胸片、心臟超聲可以了解心臟的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和大小,并可了解心臟做功情況。胸片還可觀察肺部情況。

    6、血尿常規(guī)、肝腎功能、PT與APTT等臨床一般常規(guī)檢查X線射線對(duì)人體造血22功能有一定影響,因此手術(shù)前應(yīng)了解血常規(guī)情況,并應(yīng)了解其他一般情況,包括有否出血傾向等。

    【診斷與鑒別診斷

    1、特發(fā)性竇性心動(dòng)過(guò)速(亦稱為不適當(dāng)性竇性心動(dòng)過(guò)速)診斷標(biāo)準(zhǔn):

    ⑴符合竇性心動(dòng)過(guò)速的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①P波符合竇性心律特點(diǎn):P波在I、II、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立,在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置;②P波頻率大于100次/分。

    ⑵心內(nèi)電生理特征:心動(dòng)過(guò)速的起源部位在右房界嵴上部,程序刺激不能誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速,心房激動(dòng)順序?yàn)樽陨隙?;⑶排除引起竇性心動(dòng)過(guò)速的器質(zhì)性和非器質(zhì)性疾病,如各種器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血、低血壓等,排除其他情況,如飲酒、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等。

    鑒別診斷:竇性心動(dòng)過(guò)速、起源于右房上部的房性心動(dòng)過(guò)速。

    2、房性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn):

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①心房率增快,一般在100~240次/分,心房率≥心室率,房室阻滯或束支阻滯不影響心房頻率;②P波電軸和形態(tài)與竇性P波明顯不同,P-R間期≥120ms,且隨心房率增快而增加,PR<RP,一般QRS波群不增寬;

    ⑵心內(nèi)電生理特征:①心房率多快于或等于心室率,心房激動(dòng)順序與竇性心律時(shí)不同;②A-H間期正常,但可隨房速頻率的增快而延長(zhǎng);H-V間期正常固定;一般AV<VA,但若A-H間期明顯延長(zhǎng)可致AV≥VA;③AV呈1∶1傳導(dǎo),也可呈文氏阻滯,房室結(jié)以下阻滯時(shí)房速仍存在。

    鑒別診斷:房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房室折返性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)與顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速。

    3、心房撲動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn):

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①正常心房活動(dòng)的竇性P波消失,代之以F波,F(xiàn)波呈鋸齒狀或波浪狀,其大小、形態(tài)和間距一致,無(wú)等位線;②F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯,F(xiàn)波頻率在240~430次/分;③房撲以2∶1下傳多見(jiàn),4∶1下傳少見(jiàn),1∶1下傳罕見(jiàn),2∶1伴3∶1或4∶1下傳可見(jiàn),心室率規(guī)則或不規(guī)則;QRS波群正常,伴差傳或束支阻滯時(shí)增寬。

    ⑵心內(nèi)電生理特征:①AA間期≤250ms,規(guī)則;②HBE常呈2∶1AV傳導(dǎo),也可不等比例AV傳導(dǎo);③下傳A波的AH和HV間期正常,未下傳A波一般阻滯于房室結(jié),其后無(wú)H波。典型房撲的折返激動(dòng)是沿著三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)的。

    鑒別診斷:房性心動(dòng)過(guò)速、房顫。

    4、心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn):

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①正常竇性P波消失,代之以f波,f波大小不一、形態(tài)不規(guī)則、間距不等,頻率在350~600次/分;②心室律極不規(guī)則,RR間期絕對(duì)不等,心室率在100~160次/分,但也可>180次/分;③QRS波群一般正常,當(dāng)房顫合并旁路前傳、束支阻滯、差異傳導(dǎo)或室早時(shí),QRS波群增寬。

    ⑵心內(nèi)電生理特征:①A波大小不一,形態(tài)不規(guī)則,AA間距絕對(duì)不等;②HBE之H波在V波前規(guī)律出現(xiàn),振幅和形態(tài)可因A波干擾而有所變化,HV間期恒定,VV間期絕對(duì)不等。

    鑒別診斷:室性心動(dòng)過(guò)速、不等比例下傳的房性心動(dòng)過(guò)速和房撲。

    5、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn):

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①心律150~250次/分,節(jié)律規(guī)則;②QRS波群正常,但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí),QRS波群可增寬;③P波為逆行性(II、III、aVF倒置),常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于終末部分,以致II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假s波或V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假r波;P波與QRS波群保持固定關(guān)系。

    ⑵心內(nèi)電生理特征:①心動(dòng)過(guò)速易被心房刺激誘發(fā),HBE顯示V波前有H波,AV緊靠,A波在V波前或與V波融合或在V波之后,VA間期<AV間期,VA間期≤70ms;②冠狀竇電圖顯示A波與V波緊靠,CSp、CSm、CSd三者的A波和V波排列幾乎呈一條垂線;③逆行A波在HBE領(lǐng)先于CSp和HRA;④VA呈1∶1或2∶1傳導(dǎo);⑤心房S1S2程序刺激時(shí),可見(jiàn)S2R間期跳躍式延長(zhǎng)現(xiàn)象。

    鑒別診斷:房室折返性心動(dòng)過(guò)速6、房室折返性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn):

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①心動(dòng)過(guò)速頻率在150~280次/分,節(jié)律規(guī)則;②QRS波群正常,但發(fā)生室內(nèi)差傳或原有束支阻滯時(shí),QRS波群可增寬;③逆行P波位于QRS波群終結(jié)后,落在ST段上或T波的起始部分,RP間期>70ms,RP<PR。

    ⑵心內(nèi)電生理特征:①心動(dòng)過(guò)速可被心室或心房程序刺激誘發(fā)或終止;②心動(dòng)過(guò)速時(shí)呈正常AV傳導(dǎo)順序,即A-H-V順序,HBE的V波領(lǐng)先,AV呈1∶1固定關(guān)系,VA<AV;③游離壁旁路呈現(xiàn)偏心型逆向心房激動(dòng)順序,間隔旁路呈現(xiàn)中心型逆向心房激動(dòng)順序;④距離旁路最近的標(biāo)測(cè)電極的逆行A波領(lǐng)先,且VA間期最短,但A波一定在V波之后。

    鑒別診斷:房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速,QRS波群增寬時(shí)需與室性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。

    7、室性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn):

    ⑴心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):①連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或以上室性早搏,QRS波群寬大畸形,時(shí)限超過(guò)0.12s,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反;②室速頻率在100~250次/分;心律規(guī)則,也可略為不規(guī)則;③心房獨(dú)立活動(dòng),與QRS波群無(wú)固定關(guān)系,室率快于房率,形成室房分離;偶爾個(gè)別或全部心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房;④心室?jiàn)Z獲或室性融合波。

    ⑵心內(nèi)電生理特征:①室速時(shí),HBE上HV間期小于竇性心律時(shí)的HV間期或?yàn)樨?fù)值,而室上速的HV間期應(yīng)大于或等于竇性心律時(shí)的HV間期;②室速發(fā)作期間,施行心房超速起搏,隨著刺激頻率的增加,如果能夠奪獲心室,QRS波群的頻率也應(yīng)相應(yīng)增加,且其形態(tài)應(yīng)變?yōu)檎?;③出現(xiàn)房室分離,V波頻率快于P波頻率。

    鑒別診斷:QRS波群增寬的各種室上性心動(dòng)過(guò)速

    【治療

    1、心內(nèi)電生理檢查:對(duì)于體表心電圖證明適合導(dǎo)管射頻消融治療或者不能肯定是否適合的心律失?;颊?,必須進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查,以進(jìn)一步確定心律失常的具體類型、有否射頻消融指征、標(biāo)測(cè)心律失常的起源和關(guān)鍵部位。

    2、導(dǎo)管射頻消融:有指征患者應(yīng)行射頻消融治療,方法:心動(dòng)過(guò)速時(shí),心內(nèi)膜24電極粗標(biāo)心律失常的關(guān)鍵部位,再經(jīng)外周血管將大頭消融導(dǎo)管送至上述標(biāo)測(cè)位置,進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè),確定靶點(diǎn)并放電,完全毀損局部致病心肌。


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