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    緩慢性心律失常主要包括因竇房結(jié)功能障礙或/和房室傳導(dǎo)阻滯所致的心室率過緩性心律失常，常伴有全身器官供血不足的癥狀。本文重點(diǎn)介紹緩慢性心律失常的起搏治療。

    【緩慢性心律失常的臨床主要表現(xiàn)】

    包括各種類型的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或/和房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的癥狀和體征，主要為：
    1、心律不齊所致的心悸，心慌。
    2、因心搏緩慢所致的全身器官供血不足癥狀，如疲倦、乏力，頭暈、黑蒙、暈厥；心絞痛，心功能不全；嚴(yán)重者可出現(xiàn)阿－斯（Adams-Stokes）綜合征。
    3、與心律失常相應(yīng)的體征：如心律不齊，心搏脫漏；心音強(qiáng)度改變，三度房室傳導(dǎo)阻滯的大炮音等。
    可伴有原發(fā)心臟疾病的表現(xiàn)。

    【緩慢性心律失常的輔助檢查】

    1、主要通過ECG進(jìn)行診斷，包括：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)心電圖，植入式心電信息記錄儀。
    2、功能試驗(yàn)：
    竇房結(jié)功能測定：如阿托品試驗(yàn)，自主心律測定，竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）及竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）測定（食管或心內(nèi)）。
    房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電生理檢查：His束電圖描記，1：1傳導(dǎo)的最高心房起搏頻率測定，程序心房刺激測定房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期及傳導(dǎo)時(shí)間。
    3、特殊病因的有關(guān)檢查：頸動(dòng)脈竇按摩，傾斜試驗(yàn)。

    【緩慢性心律失常的診斷與鑒別診斷】

    主要根據(jù)與心室率過緩相關(guān)的器官供血不足所致的臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征可予診斷，必要時(shí)結(jié)合功能檢查和電生理試驗(yàn)綜合分析，可以明確過緩性心律失常的診斷及程度。

    【緩慢性心律失常的治療】

    一、臨時(shí)性心臟起搏器治療：

    適用于可逆性的過緩性心律失常，臨時(shí)保護(hù)性起搏及需急診搶救起搏的患者。

    二、永久性心臟起搏器治療：

    （一）永久性心臟起搏器安裝適應(yīng)癥：
    1、伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯；
    2、束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度II型房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；在觀察過程中阻滯程度進(jìn)展、H-V間期>100ms者，雖無癥狀，也是植入起搏器的適應(yīng)癥；
    3、竇房結(jié)功能障礙，心室率經(jīng)常<50次/分，有明確的臨床癥狀；
    4、病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生器心室率<40次/分，或者有長達(dá)3秒的R-R間隔，雖無癥狀，也應(yīng)植入起搏器；
    5、由于頸動(dòng)脈竇過敏引起的心律緩慢，心律或R-R間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效；但由于血管反應(yīng)所致的血壓降低，起搏器不能防止；
    6、有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，必須采用具有減慢心律的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。

    （二）永久性心臟起搏器類型基本選用原則
    1、竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI方式最好，但不適于有潛在房室傳導(dǎo)障礙者及慢性房顫者。
    2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VDD方式最好，但不適于慢性房顫者。
    3、竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好，但不適于慢性房攙者。
    4、有心臟變時(shí)功能障礙者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能，但不適于心律加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛者。
    5、一般性心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好，或間歇發(fā)生的心室率緩慢及長R-R間隔，可植入VVI型起搏器，但不適于已知有起搏器綜合征者。

    （三）心臟起搏安裝技術(shù)
    1、必須保證無菌手術(shù)條件。
    2、X線影象及設(shè)備條件：帶影象增強(qiáng)器的X線機(jī)、電視顯示器、心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、心臟電除顫器、搶救藥品及設(shè)備、起搏分析儀。
    3、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，必要時(shí)檢測心臟B超、心臟X線攝像，Holter記錄術(shù)前心電圖。進(jìn)行術(shù)前討論并讓家屬及患者本人簽字，選擇起搏器類型并準(zhǔn)備好起搏器。
    4、手術(shù)步驟
    （1）一般采用局部麻醉方法，除非不能配合手術(shù)年齡太小兒童和少數(shù)老年人。對精神緊張的患者術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜刑，術(shù)中常規(guī)采用1％利多卡因局部麻醉，其優(yōu)點(diǎn)為無過敏反應(yīng)，又有穩(wěn)定心律作用。
    （2）靜脈穿刺：根據(jù)技術(shù)、條件可選用鎖骨下靜脈穿刺，頭靜脈切開等方法插入永久起搏電極導(dǎo)線。臨時(shí)起搏時(shí)常采用右股靜脈、鎖骨下靜脈、或頸內(nèi)靜脈穿刺的方法。
    （3）放置心內(nèi)電極導(dǎo)線：將心室電極放置于右室心尖部，心房電極放置于右心耳處。
    （4）起搏分析儀測試：要求急性期起搏閾值心房≦1.5V（4.5mA），心室≦1.0V（3.0mA），感知度心房≧2.0mV，心室≧5.0mV，阻抗一般以500－1000Ω。深吸氣、咳嗽后位置不變，閾值不變。
    （5）在同側(cè)上胸部分離皮下組織至胸大肌筋膜，做一與起搏器大小相應(yīng)的囊袋，連接導(dǎo)線與起搏器后置入囊袋內(nèi)，縫合皮下組織及皮膚。
    5、手術(shù)后處理：平臥并上半身制動(dòng)72h，沙袋壓迫囊袋局部6-12h，常規(guī)抗生素抗感染3-5天。

    （五）起搏器隨訪目的：
    1、評價(jià)起搏器工作情況及療效；
    2、調(diào)整起搏參數(shù)，使其處于最佳工作狀態(tài)；
    3、觀察電源耗損情況，確定更換時(shí)間。
    方式：
    1、門診隨訪：癥狀，體檢，心電圖，起搏器程控儀，動(dòng)態(tài)心電圖；
    2、通信隨訪：癥狀，心電圖；
    3、電話傳輸ECG。

    （六）起搏治療并發(fā)癥、故障及處理：
    1、與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：感染，出血，栓塞，大血管損傷，氣胸，導(dǎo)線在心腔內(nèi)打結(jié)，心內(nèi)組織損傷，心肌穿孔，各種心律失常甚至室顫。
    2、遠(yuǎn)期感染：加強(qiáng)全身和局部抗感染治療，必要時(shí)拔除導(dǎo)線，徹底清創(chuàng)，更換植入部位。
    3、起搏閾值升高、微脫位、脫位：升高起搏脈沖幅度和脈寬，必要時(shí)重置導(dǎo)線。
    4、感知功能障礙：調(diào)整感知敏感度至適當(dāng)范圍，必要時(shí)重置導(dǎo)線。
    5、局部肌肉抽動(dòng)：降低脈沖幅度，采用雙極起搏，必要時(shí)重置導(dǎo)線。
    6、皮膚壞死：重植導(dǎo)線或起搏器。
    7、脈沖發(fā)生器故障：更換起搏器。
    8、起搏器綜合征：更換VVI起搏器為DDD型，或調(diào)控起搏器方式。