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    急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床常見(jiàn)的一種綜合征，多繼發(fā)于創(chuàng)傷、大手術(shù)后、膿毒血癥、心源性休克、低血容量以及藥物因素等，部分患者原本具有基礎(chǔ)性腎臟疾病。一些較輕的患者可能只需保守治療腎功能即可逆轉(zhuǎn)，而另一些重癥患者，特別如合并有多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其住院病死率可高達(dá)50%～75%，則需要早期介入腎臟替代治療。20世紀(jì)70年代末連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）開(kāi)始應(yīng)用于AKI，在臨床實(shí)踐中，CRRT充分體現(xiàn)了其安全性和實(shí)用性，近10年來(lái)，CRRT治療手段越來(lái)越精益求精，隨著一些大型的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)行，CRRT治療也越來(lái)越規(guī)范化。對(duì)復(fù)雜性AKI的支持治療已從傳統(tǒng)的迅速糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥及水負(fù)荷轉(zhuǎn)向了生命支持和器官功能的恢復(fù)。本文就連續(xù)性血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用做一闡述。

    一、傳統(tǒng)的CRRT模式

    傳統(tǒng)的CRRT治療模式包括連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）。相比于以彌散為主的CVVHD而言，CVVH和CVVHDF模式均以對(duì)流方式為主，更有利于大分子物質(zhì)的清除，對(duì)于上述三種治療模式尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較。目前我國(guó)應(yīng)用最多的模式為CVVH，國(guó)外較多應(yīng)用CVVHDF。BEST Kidney（Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney）研究早在2000～2001年，涵蓋了23個(gè)國(guó)家56個(gè)中心，有1260例AKI患者接受了腎臟替代治療，CRRT為1006例（80%），而間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）僅212例（17%），腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）40例（3.2%），其中CRRT中最常用的模式為CVVH（53%），其次為CVVHDF（34%）。最近的兩項(xiàng)大型、隨機(jī)、多中心的臨床試驗(yàn)，美國(guó)退伍軍人事務(wù)部和**衛(wèi)生研究院急性腎衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（United States Department of Veterans Affairs/National Institutes of Health acute renal failure trial network，ATN）及常規(guī)與強(qiáng)化劑量腎臟替代治療的隨機(jī)評(píng)估（the randomized evaluation of normal versus augmented level of renal replacement therapy，RENAL）研究中，則均采用了CVVHDF模式。

    二、特殊的CRRT模式

    1. 高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF）：1994年，Grootendorst等首先在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中提出HVHF，發(fā)現(xiàn)在CRRT治療中，增加超濾量可以改善注射內(nèi)毒素動(dòng)物的血流動(dòng)力學(xué)。2004年Honore等進(jìn)一步明確HVHF概念，提出<35 ml·kg－1·h－1為極低容量血液濾過(guò)（VLVHF），35～50 ml·kg－1·h－1為低容量血液濾過(guò)（LVHF），>50 ml·kg－1·h－1為HVHF。一些研究亦提示高劑量的CRRT能降低患者的病死率。2005年，急性透析質(zhì)量指南（acute dialysis quality initiative，ADQI）提出不伴有膿毒癥的AKI患者行CRRT，置換液劑量至少35 ml·kg－1·h－1，而對(duì)于復(fù)雜性的伴有膿毒癥的AKI患者則需要更高的劑量。

    而在ATN研究中，重癥的AKI患者，增加腎臟替代治療的劑量與常規(guī)劑量相比，并未提高療效，兩組的院內(nèi)死亡率、腎功能恢復(fù)率、腎臟替代治療的持續(xù)時(shí)間或非腎器官衰竭的發(fā)生率均無(wú)明顯差異。澳大利亞、新西蘭的RENAL研究，其結(jié)果與ATN研究相似，顯示20～35 ml·kg－1·h－1的治療劑量已可以充分清除溶質(zhì)，當(dāng)然這兩項(xiàng)研究的治療劑量尚未達(dá)到HVHF。2009年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志Palevsky發(fā)表的述評(píng)指出，這些結(jié)果并非意味著CRRT劑量不重要，而是意味著存在一個(gè)閾值劑量，當(dāng)達(dá)到這一閾值后再提高劑量可能意義不大。

    法國(guó)的高容量血液濾過(guò)（high volume in intensive care，IVOIRE）研究是比較ICU中伴有AKI敗血癥休克患者兩種血液濾過(guò)治療方案的一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性的臨床研究。一組患者接受早期高容量血液濾過(guò)（70 ml·kg－1·h－1）治療，另一組患者接受標(biāo)準(zhǔn)容量血液濾過(guò)（35 ml·kg－1·h－1），在2011年圣地亞哥召開(kāi)的CRRT年會(huì)上研究者公布了其試驗(yàn)的重要結(jié)果，28 d的病死率兩組比較并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為37.8%和40.8%，而比起Hemodiafe和ATN研究，IVOIRE的病死率似乎是有所下降。

    2. 附加裝置：對(duì)于伴有膿毒癥的AKI，一些附加于CRRT上的組合型人工腎，可以調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，改善代謝及免疫功能，起到器官支持的作用。帶陽(yáng)離子基團(tuán)修飾的吸附劑，能有效清除內(nèi)毒素，目前較多使用的如多黏菌素B吸附柱及白蛋白包被吸附柱等。2007年Cruz等的薈萃分析顯示內(nèi)毒素吸附能明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，清除炎癥介質(zhì)，提高生存率。近期一項(xiàng)小型的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal sepsis（EUPHAS）]，64例腹部膿毒癥患者，30%已接受腎臟替代治療，試驗(yàn)組在另外接受多黏菌素B吸附治療后血流動(dòng)力學(xué)改善，明顯提高了住院生存率。

    血漿濾過(guò)吸附透析（plasma filtration adsorption dialysis，PFAD）由Nalesso于2005年首次提出，它是一種新型的體外循環(huán)治療方法，結(jié)合了血漿分離、血細(xì)胞透析、血漿濾過(guò)和血漿吸附等技術(shù)，可以治療復(fù)雜性AKI患者，特別是伴有肝衰竭的患者，此方法目前正在進(jìn)一步摸索中。

    隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生物人工腎（bioartificial kidney，BAK）的設(shè)想已逐步成為可能，它包括有生物人工腎小球和生物人工腎小管裝置（renal tubule assistance device，RAD），其中RAD已試用于臨床。2004年，經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，Humes等完成了10例RAD治療AKI合并多器官功能衰竭患者的臨床研究，這些患者同時(shí)接受CRRT治療，研究證實(shí)RAD具有持久有效的治療活性，能發(fā)揮多種代謝及內(nèi)分泌功能，大大降低了預(yù)期病死率。2008年，Tumlin等的一項(xiàng)Ⅱ期多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究共納入了58例AKI患者，40例在CVVH基礎(chǔ)上串聯(lián)了RAD,18例行單純的CRRT治療，結(jié)果顯示聯(lián)合RAD的患者180 d的存活率要顯著高于單純CRRT組，而且RAD治療也更有利于腎功能的恢復(fù)。

    HVHF對(duì)細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的清除仍受到濾器膜孔徑的限制，而一些大孔徑膜制成的濾器進(jìn)行超高通量血液濾過(guò)，可能進(jìn)一步增加細(xì)胞因子的清除。高截留量濾器不僅用于AKI合并MODS，在治療多發(fā)性骨髓瘤所致的AKI患者中也取得了一定的療效。

    3. 雜合腎臟替代療法（hybrid renal replacement therapy，HRRT）：HRRT出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代，它介于間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy，IRRT）和CRRT之間，其含義為延長(zhǎng)、緩慢、低效、低流量的透析為主的技術(shù)組合，包括持續(xù)低效透析（slow continuous dialysis，SLED）、延長(zhǎng)每天血液透析（extended daily dialysis，EDD）、緩慢連續(xù)透析（slow continuous dialysis，SCD）等。延長(zhǎng)的間歇性腎臟替代治療（prolonged intermittent renal replacement，PIRRT）亦屬于此范疇，可以應(yīng)用門診血液透析裝置而無(wú)需CRRT機(jī)，它不僅具有IHD迅速清除溶質(zhì)的作用，而且有CRRT的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，肝素等的抗凝劑需要量減少，從而出血的風(fēng)險(xiǎn)減少。從2003年包括28所北美研究中心在內(nèi)的急性腎衰竭臨床試驗(yàn)監(jiān)測(cè)網(wǎng)[16]的數(shù)據(jù)來(lái)看，大約25%的臨床醫(yī)師將PIRRT作為首選的治療方式，治療的患者約占總患者的7%。在歐洲也有類似的報(bào)道，而新西蘭和澳大利亞接受PIRRT的時(shí)間要稍晚一點(diǎn)。

    三、CRRT與IHD的比較

    盡管目前廣泛認(rèn)為CRRT相比于IHD，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，有利于腎功能的恢復(fù)以及進(jìn)一步提高生存率，但是缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證明。早期的一些研究中，存在選擇性的偏倚，可能在CRRT組中納入了更危重的患者，使結(jié)果缺乏說(shuō)服力。

    法國(guó)的一項(xiàng)多中心研究（the Hemodiafe study）中，納入了359例患者，184例為IHD,175例為CVVHDF，IHD 60 d的生存率為31.5%，CVVHDF為32.6%，并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。最近比利時(shí)的多中心研究（SHARF 4）中，316例AKI患者，144例IRRT,172例CRRT，在ICU的預(yù)后并沒(méi)有差異，該研究認(rèn)為無(wú)論是IRRT還是CRRT，模式并沒(méi)有絕對(duì)之分，關(guān)鍵是兩者如何優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

    最新的UK Renal Association關(guān)于AKI的guidelines建議在腎臟替代治療模式的選擇上需要考慮患者的臨床情況以及醫(yī)療護(hù)理等多方面的綜合因素。由于CRRT大多需要特定的設(shè)備以及專人專用，而IRRT僅需現(xiàn)有的血液透析設(shè)備，具有更大的可操作性，目前的HRRT則更具靈活性。最近一項(xiàng)新西蘭、澳大利亞及意大利的多中心回顧性研究，分析了1995年1月至2005年10月需要腎臟替代治療的1347例患者，在此期間每個(gè)單位都經(jīng)歷了CRRT到PIRRT模式的轉(zhuǎn)變。發(fā)現(xiàn)從CRRT改為PIRRT并未增加病死率，而對(duì)大部分的ICU患者來(lái)說(shuō)PIRRT與CRRT的療效可能相同。

    四、CRRT治療對(duì)腎功能恢復(fù)的影響

    Mehta等在2001年評(píng)估了CRRT對(duì)腎功能恢復(fù)的影響，36.6%的患者（70.7%存活）完全恢復(fù)了腎功能，CRRT組與IHD組并無(wú)明顯差別（34.9% vs.33.3%），通過(guò)意向治療分析，在出院或死亡時(shí)留有慢性腎功能不全的IHD組占17%，CRRT組占4%。單純行CRRT治療患者有92.3%完全恢復(fù)腎功能，而單純行IHD治療的患者僅59.4%完全恢復(fù)腎功能。另外，那些最初為CRRT而轉(zhuǎn)向IHD治療的患者腎功能恢復(fù)的比例要顯著高于反向治療的患者（44.7% vs.6.7%，P<0.01）。

    在加拿大，Manns等進(jìn)一步評(píng)估了透析模式對(duì)腎功能恢復(fù)的影響，261例患者中，開(kāi)始治療模式為CRRT的存活患者有80%腎功能恢復(fù)，而在治療開(kāi)始時(shí)模式為IHD的患者僅為63%（P＝0.06）。Bell等的一項(xiàng)回顧性研究顯示，行CRRT治療的患者有8.3%未恢復(fù)腎功能，遠(yuǎn)低于行IHD的患者（16.5%）。Lin等則認(rèn)為患者在入SICU時(shí)，更低的血肌酐值，SAPSⅡ和IE評(píng)分以及初始的腎臟替代治療模式與腎功能的恢復(fù)有關(guān)。

    ATN和RENAL兩項(xiàng)研究中最顯著的差異在腎功能的恢復(fù)，在28 d時(shí)，ATN研究的存活者中有45%依賴腎臟替代治療，而相比于RENAL研究?jī)H13%。60 d時(shí)ATN研究中仍有25%依賴腎臟替代治療，而RENAL研究在90 d時(shí)僅6%。這可能與ATN研究中膿毒癥患者更多，入住ICU到開(kāi)始RRT治療時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。

    五、小結(jié)

    相比于10年前的一些研究，ATN、RENAL以及IVOIRE研究中患者的生存率有了實(shí)質(zhì)性的提高，這不能不說(shuō)是一大進(jìn)步，然而對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，掌握腎臟替代治療介入的時(shí)機(jī)以及選擇治療模式依然是一大問(wèn)題。靈活應(yīng)用雜合式腎臟替代治療，合理選擇附加的特殊裝置，個(gè)體化地應(yīng)用于不同時(shí)期的AKI患者，應(yīng)該是今后的發(fā)展方向。（連續(xù)性血液凈化技術(shù)在急性腎損傷中的應(yīng)用 盛曉華，汪年松）