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    2012年8月45-29日在德國慕尼黑召開的ESC大會上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，現(xiàn)就更新版的主要內(nèi)容和更新點(diǎn)作一個簡單解讀。

    1 有關(guān)心肌梗死定義的更新

    2007年10月由歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟學(xué)會 （AHA）和世界心臟聯(lián)盟（WHF）全球心肌梗死的統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，此定義在新版中沒有變化。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：
    （1） 缺血癥狀；
    （2） 新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]。
    （3） ECG病理性Q波形成；
    （4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常；
    （5） 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。

    新定義中的第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在就職的過程中，應(yīng)積極行冠狀動脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈在通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對診斷心肌梗死具有絕對重要的價值。血清肌鈣蛋白水平升高可見于I型和II型心肌梗死，但僅僅是心肌缺血而沒有壞死時，血清肌鈣蛋白水平?jīng)]有多大改變。新版中強(qiáng)調(diào)，如果患者有典型的急性心肌缺血臨床癥狀并伴有血清肌鈣蛋白水平升高，就可以確診為心肌梗死，因?yàn)檠寮♀}蛋白水平升高標(biāo)志著缺血的心肌開始死亡。通過分析急性冠脈綜合癥病人的血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）水平的變化，對指導(dǎo)我們采用何種治療措施很有幫助。

    2 心肌梗死的臨床分型

    新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。
    1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死；
    2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死；
    3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測定。
    4型（4a和4b）：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型；
    5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。

    1型和2型心肌梗死的區(qū)別在于：1型心梗患者的冠脈內(nèi)膜是不穩(wěn)定的，血栓形成是心梗發(fā)生的主要原因，需要進(jìn)行溶栓、抗栓和抗血小板等積極治療；2型心梗則沒有血栓形成，擴(kuò)張冠狀動脈和改善心肌供氧是治療的主要措施。

    4型心肌梗死與PCI相關(guān)，現(xiàn)在將4型心肌梗死分為4a型和4b型。4a型心梗定義為PCI過程所致的心肌梗死，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過程，標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99％參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動異常的影像學(xué)證據(jù)。4b型心梗定義為支架血栓形成的心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)是：冠脈造影或尸檢所見有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過99％參考值上限。

    5型心肌梗死定義為：心肌梗死與CABG有關(guān)，患者的肌鈣蛋白要超過99％參考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動異常。

    3 診斷定義與技術(shù)指標(biāo)

    新版心肌梗死診斷的技術(shù)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)與2007年定義大致相同。心電圖標(biāo)準(zhǔn)和超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)都沒有變化。 沿用的定義還有：
    再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；
    心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；
    靜息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無臨床癥狀。

    但是，在新版中增加了以下定義：與手術(shù)操作相關(guān)的心梗，如TAVI（經(jīng)皮穿刺瓣膜成形術(shù)）手術(shù)所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）術(shù)所致的心梗、心律失常射頻治療所致的心梗；非心臟手術(shù)所致的心梗；ICU內(nèi)發(fā)生的心梗；心衰相關(guān)的心肌缺血或心梗。這些心梗都冠以了導(dǎo)致心梗發(fā)生的原因的名字，提醒我們在很多情況下都可以發(fā)生心梗，在診斷和處理心梗時一定要弄清誘發(fā)心梗的原因，才能達(dá)到正確治療的目的。（上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 作者：方唯一）

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