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鑒于心功能不全病人常合并有營(yíng)養(yǎng)不良,并影響著手術(shù)的成功與預(yù)后,故圍手術(shù)期給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持有助于維持病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,改善代謝水平以及維持體內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)素的平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,支持臟器功能,從而提高機(jī)體對(duì)手術(shù)打擊的承受力,提高恢復(fù)質(zhì)量。在營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)注意以下特點(diǎn)
(1)對(duì)合并有營(yíng)養(yǎng)不良的心衰病人,術(shù)前宜開始短時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)支持。合并貧血及低蛋白血癥者宜分次少量補(bǔ)充,但并不強(qiáng)調(diào)達(dá)到較高水平。
(2)限制能量與營(yíng)養(yǎng)素的供給量,使之維持于較低水平。盡管心衰及創(chuàng)傷后代謝率升高,但并不像其它病人那么高,這可能與活動(dòng)減少或受限制有關(guān);此外,對(duì)于心功能不全病人,液體輸入過(guò)多,或滲透壓與營(yíng)養(yǎng)素濃度較高,均可增加血容量,進(jìn)而加重心臟負(fù)荷,心功能較差者尤為重要。術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不當(dāng)亦血容量增加留等而加重心衰。因此,對(duì)心功能不全病人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)從較低能量負(fù)荷開始,酌情增長(zhǎng),以維持基礎(chǔ)代謝及臟器結(jié)構(gòu)與功能,尤其在術(shù)后早期(1周~10天左右)并不強(qiáng)調(diào)達(dá)到氮平衡或正氮平衡狀
(3)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇:術(shù)后早期多數(shù)病人仍以PN支持為主。因?yàn)樾墓δ芩ソ邥r(shí)胃腸道粘膜缺血淤血與組織水腫,功能降低,消化腺分泌減少,從而使胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收能力下降,一些病人因腸蠕動(dòng)減弱,而出現(xiàn)腹脹,以及人工通氣支持等均使EN受到限制。亦有體外循環(huán)后并發(fā)“缺血性胰腺炎”的報(bào)告。因此,心衰及術(shù)后早期宜選擇胃腸外途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持。隨著心衰糾正及腸功能恢復(fù)過(guò)渡到EN或口服飲食,但應(yīng)給予低脂低氮營(yíng)養(yǎng)食品。
(4)控制液體入量:容量負(fù)荷過(guò)高可加重心臟負(fù)擔(dān),引起心衰及肺水腫;血容量過(guò)低亦可導(dǎo)致循環(huán)衰竭及組織缺氧加重。對(duì)于心功能不全病人液體補(bǔ)充量特別是手術(shù)后容量的補(bǔ)充最好以中心靜脈壓(CVP)、血細(xì)胞壓積及尿量等監(jiān)測(cè)為指導(dǎo)酌情補(bǔ)充。CVP可維持在0.98~1.47kPa,尿量大于30mlh.
(5)營(yíng)養(yǎng)素的選擇:正常心肌細(xì)胞供能的67%來(lái)自血液中游離脂肪酸,但在缺氧及酸中毒時(shí),心肌細(xì)胞對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的適應(yīng)力顯著減弱,過(guò)高的脂肪酸可能會(huì)加重心肌損害,而葡萄糖利用較好,成為主要的供能底物。TPN支持時(shí),葡萄糖供給量可在150300g/d,脂肪補(bǔ)充25g/d左右,氮量5~10g/d。由于此類病人的液體人量所限,故可選用濃度較高的營(yíng)養(yǎng)制劑由中心靜脈途徑輸入。如30%~50%葡萄糖溶液,20%~30%脂肪乳劑。同時(shí)注意電解質(zhì)(K、Mg)與酸堿平衡的維持及微量元素與維生素的補(bǔ)充,1,6-二磷酸果糖(FDP)是葡萄糖氧化供能的中間產(chǎn)物,在無(wú)氧酵解時(shí)產(chǎn)生ATP較葡萄糖高出一倍,同時(shí),作為磷酸果糖激酶的激動(dòng)劑及丙酮酸激酶的輔酶,能促進(jìn)糖的利用。
此外,還能穩(wěn)定細(xì)胞與溶酶體膜,促進(jìn)紅細(xì)胞釋放氧,從而對(duì)缺血、缺氧組織,心肌細(xì)胞與肝細(xì)胞等起保護(hù)作用。每日可補(bǔ)充5~10g.