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合并有急性腎功能衰竭的外科危重病人其能量消耗量是增高的,上述代謝與內環(huán)境素亂及水分與蛋白質攝入量受限,使病人很快出現(xiàn)蛋白質-能量營養(yǎng)不良以及進行性衰竭,并使感染性并發(fā)癥與死亡率增加。
隨著血液凈化技術的推廣與改進(血透與血濾),ARF病人的有效的營養(yǎng)支持成為可能。臨床資料表明,蛋白質的補充及合理的營養(yǎng)支持,有助于腎皮質細胞的恢復,增加腎小球濾過率及腎血流量,從而加快腎臟功能的恢復。此外,氮及能量的補充減少了機體蛋白質的分解,使營養(yǎng)狀態(tài)得到改善腎功能衰竭病人的營養(yǎng)支持應注意以下特點
(1)不同疾病狀態(tài)的能量消耗量不同,間接測能儀可使能量供給達到較理想水平及實現(xiàn)個體化,一般可在25~30kcal/(kgd),但有學者推薦此類病人能量供給在75%TEE即可。亦有認為,對透析病人可按30~35keal/(kg:d)補充能量。
(2)提供糖、脂雙能源非蛋白質熱量。臨床研究顯示,腎功能下降(如cRF病人)時,機體對外源性脂肪的清除率并未降低,表明對其有較好的耐受力。MCT/LCT乳劑血漿清除快,對糖代謝干擾小,但在其它方面并未顯示出更大的優(yōu)勢。此外,血濾或透析同時輸注脂肪乳劑,對于濾膜及透析效果并無影響。腎移植術后病人,創(chuàng)傷與大劑量糖皮質激素應用使葡萄糖耐量下降,血糖升高,甚至出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病,故應適當限制碳水化合物入量。此外,糖皮質激素與環(huán)孢菌素A的作用可使血脂尤其是膽固醇升高。n-3聚不飽和脂肪酸有降低炎癥反應,提高移植物存活率作用。由于腎功能衰竭時合并水潴留,需限制液體入量,故提供20%~30%的脂肪乳劑具有小體積提供高能量的優(yōu)點,尤其是對于非透析的不能耐受較大容量TPN液的ARF病人,可提高其能量的補充量。脂肪乳劑的補充量可達40%~50%。鑒于腎衰時脂肪清除能力下降,輸注脂肪乳劑時應常規(guī)進行血脂代謝方面的監(jiān)測。
(3)在腎功能衰竭及應激狀態(tài)下,機體對蛋白質的需要量也是增加的,但由于腎臟排泄障礙限制了蛋白的補充。目前認為增加氮源的補充量有助于減少體內蛋白質分解及改善腎功能。特別是對于接受血透與血濾的病人蛋白質攝入≥1.2g/(kg·d[1.5~1.8g/(kg:d)]才可達到氮平衡狀態(tài)。但具體應根據(jù)代謝情況而定。未進行透析或血濾的病人應限制蛋白的入量,以免加重氮質血癥。在氮源的選擇上,普遍認為以補充必需氨基酸為主,以及酮類似物等。因為內源性的氮可由酮類似物經(jīng)轉氨作用合成非必需氨基酸而減少體內氮的積蓄。近年來亦有研究認為,輸注氨基酸液中必需氨基酸與非必需氨基酸的組份對于腎功能衰竭的預后并無明顯影響。此外,氨基酸、葡萄糖、維生素與微量元素均可通過透析膜而部分濾出。持續(xù)血液濾過時氨基酸丟失約10~15g/(kg·d),≤30g/d,無糖透析時有少量葡萄糖丟失,而使用含糖透析液時,約35%~40%的葡萄糖被吸收入體內。脂肪與整蛋白不被濾出,維生素與微量元素的丟失量尚不清楚。所以,應根據(jù)透析的具體情況,確定提供的營養(yǎng)素種類及用量。
(4)補充高濃度的葡萄糖液、氨基酸液與脂肪乳劑,從而減少營養(yǎng)液的總量,以免加重水中毒。
(5)控制鈉、鉀、鎂、磷的補充,應注意在補充能量及胰島素、糾正酸中毒后可使其向細胞內轉運而使血漿濃度降低。腎功能衰竭,尤其是CRF,調節(jié)鈣磷代謝的維生素D在腎臟的活化過程受影響,從而影響體內的鈣磷代謝,引起骨鈣丟失,故應注意鈣與維生素D的補充。尤腎移植術后,糖皮質激素的應用使鈣的吸收減少、排出增加,有認為此類病人每日鈣的入量應達800~1200 mgo ARF病人PN支持中,水、電解質與酸堿平衡的監(jiān)測是非常重要的。
(6)營養(yǎng)支持的時機:應在血濾或血透治療使尿毒癥癥狀控制后開始。