艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
2018-09-25 10:09
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張鳳林
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在艾滋病的抗病毒治療中，依從性教育是非常重要的一個環(huán)節(jié)，它不論對個體治療有影響，重要的是對整個治療工作的成功都具有舉足輕重的意義。對治療依從性的研究顯示，高度的依從性和良好病毒學(xué)結(jié)果與治療有效性有關(guān)，為確?？共《局委煹挠行?，應(yīng)至少保證95％以上的治療依從性。
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，艾滋病的抗病毒治療，作為一種有效的治療及預(yù)防策略，有了很大的發(fā)展，下面就一些具體情況，做一個簡單的介紹。
一、抗病毒治療介紹
1、概念：HAART--高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HighActiveAnti-RetroviralTherapy）俗稱“雞尾酒療法”，艾滋病治療史上的里程碑，HAART治療仍是目前最為有效的艾滋病治療的方法。
2、時間：全球自1997年，中國自2004年開始了HAART，取得了良好的效果，目前抗病毒治療已經(jīng)進(jìn)入到一個新的階段，治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)兩個90%（接受治療比例達(dá)90%，治療成功率達(dá)90%）。
3、目標(biāo)：降低HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率；延長生命并提高生存質(zhì)量；減少HIV的傳播。
4、局限性：感染病毒后，有相當(dāng)一部分病毒通過整合前和整合后兩種方式潛伏感染，在患者體內(nèi)建立了有著較長半衰期的靜態(tài)感染細(xì)胞池（整合入人體染色體的DNA前病毒），人體自身不能徹底清除體內(nèi)病毒;目前所有上市的抗病毒治療藥物也只是圍繞HIV**周期等過程進(jìn)行抑制和阻斷，無法將HIV病毒徹底清除。這也決定了目前的艾滋病抗病毒治療需要長期即終身服藥。
5、抗病毒治療的發(fā)展史：第一階段，1987年AZT問世，單一治療對HIV的**起到一定的抑制作用，但是幾乎100%的服藥者在治療12周后出現(xiàn)病毒載量的反彈。
第二個階段，90年代中期使用2個NRTIs治療病人，作用時間更長，但是仍不能長期維持療效。
第三階段，90年代中后期應(yīng)用三藥聯(lián)合療法，可以使HIV-RNA在血漿中達(dá)到檢測不出的水平，并可長期維持療效。
二、抗病毒治療的藥物
目前獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療艾滋病的藥物有共7大類30余種。
核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）：齊多夫定（AZT）、去羥肌酐（DDI）、扎西他濱（ddC）、司他夫定（d4T）、拉米夫定（3TC）、雙肽芝（齊多夫定/拉米夫定合劑）、阿巴卡韋（**）、阿巴卡韋雙夫定（compoundAbacavirsulfate,LamivudineandZidovudine）、替諾福韋（TDF）、恩曲他濱（FTC）、替諾福韋/恩曲他濱（Truvada）、阿巴卡韋/拉米夫定（Epzicom）等。
非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)有奈韋拉平（NVP）、地拉韋啶（DLV）、依非韋倫（EFV）等。
蛋白酶抑制劑沙奎那韋（SQV）、茚地那韋（IDV）、利托那韋(RTV)、奈非那韋（NFV）、安普那韋（APV）、洛匹那韋/利托拉韋（LopinavirandRitonavir）、阿扎那韋（ATV）、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)、地瑞那韋（DRV）。
HIV融合酶抑制劑有恩夫韋地（Enfuvirtide,T20）。
整合酶抑制劑有拉特拉韋（Raltegravir）。
CCR5受體拮抗劑有馬拉維諾（Maraviroc）。
蛋白酶抑制劑與核苷類似物聯(lián)合制劑有At**la。
目前我國提供的免費(fèi)抗病毒藥物有：AZT,3TC,**,TDF；EFV,NVP；LPV/RTV。
三、抗病毒治療入選條件
所有HIV感染者，無論CD4水平多少，均可接受抗病毒治療。
自2016年，我國的治療策略有了一個很大的調(diào)整，就是所有的感染者，只要有治療的意愿，均可以接受抗病毒治療。[國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于調(diào)整艾滋病免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]618號)]
在艾滋病抗病毒治療之前，要評估感染者的臨床分級和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。在詳細(xì)詢問病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，依據(jù)成人和青少年世界衛(wèi)生組織（WHO）HIV感染臨床分期體系（表2-2）進(jìn)行臨床分期診斷。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果則主要依靠CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比，有條件的可以參考病毒載量結(jié)果。評估開始抗病毒治療的適宜性。適宜性評估包括：是否存在需要先處理的臨床疾病或狀況；HIV感染者是否已經(jīng)為抗病毒治療做好準(zhǔn)備，是否能具備良好的依從性；基線實(shí)驗(yàn)室評估。
對入選治療患者進(jìn)行依從性評估（3次預(yù)約門診），確信依從性達(dá)到95%以上就可以開始進(jìn)行抗病毒治療。
抗病毒治療前要提出書面的治療申請，并簽署知情同意書。如果暫時不同意治療的，要簽署拒絕接受免費(fèi)抗病毒治療知情同意書。
四、抗病毒治療及效果評估
抗病毒治療的目標(biāo)是抑制HIV感染者體內(nèi)HIV的**，以及重建免疫系統(tǒng)。通過定期的臨床評估、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測，可監(jiān)測HIV感染者對抗病毒治療的效果。
抗病毒治療藥品作用機(jī)理
對治療的HIV感染者或病人需要定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床評估和實(shí)驗(yàn)室檢查。在治療進(jìn)程中，要隨時監(jiān)測病人的身體狀況，對藥物的副作用有一個及時準(zhǔn)確的評估，對嚴(yán)重的不良反應(yīng)要及時處理，替換藥物，開始接受抗病毒治療的HIV感染者應(yīng)在治療開始后的第1個月內(nèi)每2周到所在地區(qū)的抗病毒治療門診復(fù)診1次，以評估藥物不良反應(yīng)和HIV感染者的治療依從性。如果HIV感染者能耐受治療，可在開始治療后的2個月和3個月分別到門診復(fù)診1次。治療正常一年后，每3個月隨訪一次，每6個月體檢一次。
抗病毒治療開始階段隨訪時間及檢測項(xiàng)目時間表
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果，可以通過定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞來評價(jià)。
開始治療6個月后應(yīng)進(jìn)行病毒載量檢測，以監(jiān)測治療效果，至少按每年檢測一次的頻率進(jìn)行。病毒載量還沒有低于檢測下限，應(yīng)該仔細(xì)尋找可能的原因；開始抗病毒治療后，每年至少復(fù)查一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，監(jiān)測治療后的療效。如感染者個體病情需要，可適當(dāng)增加CD4+T淋巴細(xì)胞檢測頻次，接受抗病毒治療后的第1年CD4+T淋巴細(xì)胞平均增長150個/mm3。治療前基線CD4+T淋巴細(xì)胞較低者（＜100個/mm3）抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞增加緩慢，但是抗病毒治療仍可以使基線CD4+T淋巴細(xì)胞很低者獲得免疫重建，使CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)到200個/mm3以上。
抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)一線方案：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP，如沒有什么禁忌，優(yōu)先選擇使用TDF或EFV；如果治療失敗，可更換為二線治療方案：
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
全國2010-2015年HIV/AIDS抗病毒治療比例及病死率對治療失敗的患者，要從依從性，藥物不良反應(yīng)，藥物代謝動力學(xué)問題以及耐藥等一些方面，來做一個綜合的判斷，考慮到不同的因素，做一個最合適的藥物或方案的替代。
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
五、依從性的重要意義
在艾滋病的抗病毒治療中，依從性教育是非常重要的一個環(huán)節(jié)，它不論對個體治療有影響，重要的是對整個治療工作的成功都具有舉足輕重的意義。對治療依從性的研究顯示，高度的依從性和良好病毒學(xué)結(jié)果與治療有效性有關(guān)，為確?？共《局委煹挠行?，應(yīng)至少保證95％以上的治療依從性。
如果不規(guī)范用藥，產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性會升高，因?yàn)楫?dāng)體內(nèi)的血藥濃度水平較低時，病毒會大量**，這就是一定要按時按量服藥的原因。由于目前的免費(fèi)抗病毒治療所能提供的抗病毒藥物種類有限，因此確保良好的治療依從性，使這些治療方案能夠長期使用。同時，一旦感染者群體中出現(xiàn)大量的耐藥株，對整個的治療系統(tǒng)是一個非常大的危害，關(guān)系到抗病毒治療體系的最終成效。
依從率對抗病毒治療有效性的影響
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
抗病毒治療流程圖所以，依從性教育是艾滋病抗病毒治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，要根據(jù)不同人員的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合適的教育項(xiàng)目和內(nèi)容，加強(qiáng)依從性的策略，讓患者積極參與，各治療機(jī)構(gòu)可與社會組織合作，在社會組織的協(xié)助下，共同促進(jìn)患者提高治療服藥依從性，使患者能夠獲得更多社會、心理方面的有益支持。
一、抗病毒治療介紹
1、概念：HAART--高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HighActiveAnti-RetroviralTherapy）俗稱“雞尾酒療法”，艾滋病治療史上的里程碑，HAART治療仍是目前最為有效的艾滋病治療的方法。
2、時間：全球自1997年，中國自2004年開始了HAART，取得了良好的效果，目前抗病毒治療已經(jīng)進(jìn)入到一個新的階段，治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)兩個90%（接受治療比例達(dá)90%，治療成功率達(dá)90%）。
3、目標(biāo)：降低HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率；延長生命并提高生存質(zhì)量；減少HIV的傳播。
4、局限性：感染病毒后，有相當(dāng)一部分病毒通過整合前和整合后兩種方式潛伏感染，在患者體內(nèi)建立了有著較長半衰期的靜態(tài)感染細(xì)胞池（整合入人體染色體的DNA前病毒），人體自身不能徹底清除體內(nèi)病毒;目前所有上市的抗病毒治療藥物也只是圍繞HIV**周期等過程進(jìn)行抑制和阻斷，無法將HIV病毒徹底清除。這也決定了目前的艾滋病抗病毒治療需要長期即終身服藥。
5、抗病毒治療的發(fā)展史：第一階段，1987年AZT問世，單一治療對HIV的**起到一定的抑制作用，但是幾乎100%的服藥者在治療12周后出現(xiàn)病毒載量的反彈。
第二個階段，90年代中期使用2個NRTIs治療病人，作用時間更長，但是仍不能長期維持療效。
第三階段，90年代中后期應(yīng)用三藥聯(lián)合療法，可以使HIV-RNA在血漿中達(dá)到檢測不出的水平，并可長期維持療效。
二、抗病毒治療的藥物
目前獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療艾滋病的藥物有共7大類30余種。
核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）：齊多夫定（AZT）、去羥肌酐（DDI）、扎西他濱（ddC）、司他夫定（d4T）、拉米夫定（3TC）、雙肽芝（齊多夫定/拉米夫定合劑）、阿巴卡韋（**）、阿巴卡韋雙夫定（compoundAbacavirsulfate,LamivudineandZidovudine）、替諾福韋（TDF）、恩曲他濱（FTC）、替諾福韋/恩曲他濱（Truvada）、阿巴卡韋/拉米夫定（Epzicom）等。
非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)有奈韋拉平（NVP）、地拉韋啶（DLV）、依非韋倫（EFV）等。
蛋白酶抑制劑沙奎那韋（SQV）、茚地那韋（IDV）、利托那韋(RTV)、奈非那韋（NFV）、安普那韋（APV）、洛匹那韋/利托拉韋（LopinavirandRitonavir）、阿扎那韋（ATV）、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)、地瑞那韋（DRV）。
HIV融合酶抑制劑有恩夫韋地（Enfuvirtide,T20）。
整合酶抑制劑有拉特拉韋（Raltegravir）。
CCR5受體拮抗劑有馬拉維諾（Maraviroc）。
蛋白酶抑制劑與核苷類似物聯(lián)合制劑有At**la。
目前我國提供的免費(fèi)抗病毒藥物有：AZT,3TC,**,TDF；EFV,NVP；LPV/RTV。
三、抗病毒治療入選條件
所有HIV感染者，無論CD4水平多少，均可接受抗病毒治療。
自2016年，我國的治療策略有了一個很大的調(diào)整，就是所有的感染者，只要有治療的意愿，均可以接受抗病毒治療。[國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于調(diào)整艾滋病免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]618號)]
在艾滋病抗病毒治療之前，要評估感染者的臨床分級和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。在詳細(xì)詢問病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，依據(jù)成人和青少年世界衛(wèi)生組織（WHO）HIV感染臨床分期體系（表2-2）進(jìn)行臨床分期診斷。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果則主要依靠CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比，有條件的可以參考病毒載量結(jié)果。評估開始抗病毒治療的適宜性。適宜性評估包括：是否存在需要先處理的臨床疾病或狀況；HIV感染者是否已經(jīng)為抗病毒治療做好準(zhǔn)備，是否能具備良好的依從性；基線實(shí)驗(yàn)室評估。
對入選治療患者進(jìn)行依從性評估（3次預(yù)約門診），確信依從性達(dá)到95%以上就可以開始進(jìn)行抗病毒治療。
抗病毒治療前要提出書面的治療申請，并簽署知情同意書。如果暫時不同意治療的，要簽署拒絕接受免費(fèi)抗病毒治療知情同意書。
四、抗病毒治療及效果評估
抗病毒治療的目標(biāo)是抑制HIV感染者體內(nèi)HIV的**，以及重建免疫系統(tǒng)。通過定期的臨床評估、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測，可監(jiān)測HIV感染者對抗病毒治療的效果。
抗病毒治療藥品作用機(jī)理
對治療的HIV感染者或病人需要定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床評估和實(shí)驗(yàn)室檢查。在治療進(jìn)程中，要隨時監(jiān)測病人的身體狀況，對藥物的副作用有一個及時準(zhǔn)確的評估，對嚴(yán)重的不良反應(yīng)要及時處理，替換藥物，開始接受抗病毒治療的HIV感染者應(yīng)在治療開始后的第1個月內(nèi)每2周到所在地區(qū)的抗病毒治療門診復(fù)診1次，以評估藥物不良反應(yīng)和HIV感染者的治療依從性。如果HIV感染者能耐受治療，可在開始治療后的2個月和3個月分別到門診復(fù)診1次。治療正常一年后，每3個月隨訪一次，每6個月體檢一次。
抗病毒治療開始階段隨訪時間及檢測項(xiàng)目時間表
抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果，可以通過定期檢測HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞來評價(jià)。
開始治療6個月后應(yīng)進(jìn)行病毒載量檢測，以監(jiān)測治療效果，至少按每年檢測一次的頻率進(jìn)行。病毒載量還沒有低于檢測下限，應(yīng)該仔細(xì)尋找可能的原因；開始抗病毒治療后，每年至少復(fù)查一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，監(jiān)測治療后的療效。如感染者個體病情需要，可適當(dāng)增加CD4+T淋巴細(xì)胞檢測頻次，接受抗病毒治療后的第1年CD4+T淋巴細(xì)胞平均增長150個/mm3。治療前基線CD4+T淋巴細(xì)胞較低者（＜100個/mm3）抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞增加緩慢，但是抗病毒治療仍可以使基線CD4+T淋巴細(xì)胞很低者獲得免疫重建，使CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)到200個/mm3以上。
抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)一線方案：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP，如沒有什么禁忌，優(yōu)先選擇使用TDF或EFV；如果治療失敗，可更換為二線治療方案：
全國2010-2015年HIV/AIDS抗病毒治療比例及病死率對治療失敗的患者，要從依從性，藥物不良反應(yīng)，藥物代謝動力學(xué)問題以及耐藥等一些方面，來做一個綜合的判斷，考慮到不同的因素，做一個最合適的藥物或方案的替代。
五、依從性的重要意義
在艾滋病的抗病毒治療中，依從性教育是非常重要的一個環(huán)節(jié)，它不論對個體治療有影響，重要的是對整個治療工作的成功都具有舉足輕重的意義。對治療依從性的研究顯示，高度的依從性和良好病毒學(xué)結(jié)果與治療有效性有關(guān)，為確?？共《局委煹挠行?，應(yīng)至少保證95％以上的治療依從性。
如果不規(guī)范用藥，產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性會升高，因?yàn)楫?dāng)體內(nèi)的血藥濃度水平較低時，病毒會大量**，這就是一定要按時按量服藥的原因。由于目前的免費(fèi)抗病毒治療所能提供的抗病毒藥物種類有限，因此確保良好的治療依從性，使這些治療方案能夠長期使用。同時，一旦感染者群體中出現(xiàn)大量的耐藥株，對整個的治療系統(tǒng)是一個非常大的危害，關(guān)系到抗病毒治療體系的最終成效。
依從率對抗病毒治療有效性的影響
抗病毒治療流程圖所以，依從性教育是艾滋病抗病毒治療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，要根據(jù)不同人員的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合適的教育項(xiàng)目和內(nèi)容，加強(qiáng)依從性的策略，讓患者積極參與，各治療機(jī)構(gòu)可與社會組織合作，在社會組織的協(xié)助下，共同促進(jìn)患者提高治療服藥依從性，使患者能夠獲得更多社會、心理方面的有益支持。
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