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肛周壞死性筋膜炎致膿毒性休克診治體會(huì)

2019-03-25 10:26 閱讀:4561 來源:愛愛醫(yī) 作者:闞文軍 責(zé)任編輯:點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌感染引起的感染,是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥,如不能及時(shí)診斷和妥善處理,可引起膿毒性休克,經(jīng)多例臨床觀察,早期切開引流,即使患者已經(jīng)出現(xiàn)休克,也要積極手術(shù),休克才能夠容易糾正,否則,因畏懼休克而拒絕手術(shù),只能使休克進(jìn)一步加重。
肛周壞死性筋膜炎是肛周皮下組織和筋膜化膿性感染,是革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌,以及厭氧菌的混合感染,其特征性表現(xiàn)為感染只損害皮下組織和筋膜,不侵犯肌肉組織,徹底清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)就是暴露鮮紅色的肌肉組織??衫^發(fā)于軟組織挫傷,蚊蟲叮咬,或者結(jié)直腸手術(shù)感染,或者肛周膿腫引流不暢。當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí),革蘭氏陰性菌和部分是革蘭氏陽(yáng)性菌產(chǎn)生內(nèi)毒素,毒素以及機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫復(fù)合物,影響細(xì)胞功能和損害細(xì)胞,以及多種細(xì)菌外毒素或者酶進(jìn)一步加重細(xì)胞損害,引起膿毒性休克、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、凝血異常、肺腦腎等器官功能障礙。


圖片來源:123RF


肛周壞死性筋膜炎診斷主要依賴于臨床表現(xiàn),以及實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床表現(xiàn)早期為肛周、會(huì)**、嚴(yán)重時(shí)大腿內(nèi)側(cè)皮膚廣泛紫紅色,腫脹,范圍彌散,邊界不清,持續(xù)性劇烈疼痛,病變迅速發(fā)展,病變皮膚轉(zhuǎn)為蒼白色,腫脹進(jìn)行性加重,持續(xù)性劇烈疼痛反而減輕,出現(xiàn)局部麻木,脹痛,有時(shí)局部可及捻發(fā)音?;颊咴缙诔霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、厭食、精神萎靡等全身性中毒癥狀,若未及時(shí)切開引流,毒素進(jìn)一步吸收入血,可出現(xiàn)膿毒性休克,出現(xiàn)低血壓,神態(tài)淡漠,反應(yīng)遲鈍,皮膚蒼白,發(fā)紺,四肢濕冷,尿量減少?;?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高,核左移;B超在疾病的早期階段即可發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)存在充滿氣體的囊泡狀改變。肛周壞死性筋膜炎需要與肛周膿腫鑒別,前者出現(xiàn)皮下脂肪和筋膜水腫,呈蜂窩織炎狀,滲液混濁,發(fā)黑,為血性漿液性液體,有奇臭;后者多由于大腸桿菌感染,膿液粘稠,有臭味,有完整的膿腔,內(nèi)有分隔。

治療主要是局部治療加全身治療,包括:

1.  早期廣泛切開引流,大量3%雙氧水、甲硝唑注射液沖洗,局部放置引流。

2.  積極抗休克,擴(kuò)充血容量:大量補(bǔ)充晶體液,膠體液,因?yàn)槟摱景Y較易引起肺血管通透性增高,一旦有蛋白分子滲入肺間質(zhì)就不易移出,所以,除了低蛋白血癥或者明顯貧血,不易使用血液或者成分輸血。輸入右旋糖酐(中分子和高分子)不宜超過1000ml/d,以免加重血管內(nèi)凝血。

3.  抗感染藥物的應(yīng)用:宜兩種針對(duì)病原菌的藥物聯(lián)合應(yīng)用,主要選擇第二代、第三代頭孢菌素聯(lián)合針對(duì)厭氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。

4.  應(yīng)用血管活性藥物:選擇多巴胺3~10ug/kg.min、間羥胺2~6ug/kg.min,或者二者聯(lián)合應(yīng)用,升高血壓。

5.  糾正酸堿平衡:一般選擇碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

6.  維護(hù)心功能:保持冠脈血液灌流,使主動(dòng)脈舒張壓不低于60mmHg,前負(fù)荷過大選擇**或者硝酸甘油,后負(fù)荷過大選擇酚妥拉明。

7.  糖皮質(zhì)激素應(yīng)用:能夠抑制膿毒癥和休克時(shí)體內(nèi)多種因子釋放,減輕細(xì)胞損害,需要注意出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。

肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌感染引起的感染,是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥,如不能及時(shí)診斷和妥善處理,可引起膿毒性休克,經(jīng)多例臨床觀察,早期切開引流,即使患者已經(jīng)出現(xiàn)休克,也要積極手術(shù),休克才能夠容易糾正,否則,因畏懼休克而拒絕手術(shù),只能使休克進(jìn)一步加重。

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