肛周壞死性筋膜炎致膿毒性休克診治體會(huì)
2019-03-25 10:26
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：闞文軍
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌感染引起的感染，是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥，如不能及時(shí)診斷和妥善處理，可引起膿毒性休克，經(jīng)多例臨床觀察，早期切開(kāi)引流，即使患者已經(jīng)出現(xiàn)休克，也要積極手術(shù)，休克才能夠容易糾正，否則，因畏懼休克而拒絕手術(shù)，只能使休克進(jìn)一步加重。
肛周壞死性筋膜炎是肛周皮下組織和筋膜化膿性感染，是革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌，以及厭氧菌的混合感染，其特征性表現(xiàn)為感染只損害皮下組織和筋膜，不侵犯肌肉組織，徹底清創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)就是暴露鮮紅色的肌肉組織?？衫^發(fā)于軟組織挫傷，蚊蟲(chóng)叮咬，或者結(jié)直腸手術(shù)感染，或者肛周膿腫引流不暢。當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)，革蘭氏陰性菌和部分是革蘭氏陽(yáng)性菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，毒素以及機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫復(fù)合物，影響細(xì)胞功能和損害細(xì)胞，以及多種細(xì)菌外毒素或者酶進(jìn)一步加重細(xì)胞損害，引起膿毒性休克、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、凝血異常、肺腦腎等器官功能障礙。
肛周壞死性筋膜炎診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床表現(xiàn)早期為肛周、會(huì)**、嚴(yán)重時(shí)大腿內(nèi)側(cè)皮膚廣泛紫紅色，腫脹，范圍彌散，邊界不清，持續(xù)性劇烈疼痛，病變迅速發(fā)展，病變皮膚轉(zhuǎn)為蒼白色，腫脹進(jìn)行性加重，持續(xù)性劇烈疼痛反而減輕，出現(xiàn)局部麻木，脹痛，有時(shí)局部可及捻發(fā)音?；颊咴缙诔霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、厭食、精神萎靡等全身性中毒癥狀，若未及時(shí)切開(kāi)引流，毒素進(jìn)一步吸收入血，可出現(xiàn)膿毒性休克，出現(xiàn)低血壓，神態(tài)淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，發(fā)紺，四肢濕冷，尿量減少?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，核左移；B超在疾病的早期階段即可發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)存在充滿氣體的囊泡狀改變。肛周壞死性筋膜炎需要與肛周膿腫鑒別，前者出現(xiàn)皮下脂肪和筋膜水腫，呈蜂窩織炎狀，滲液混濁，發(fā)黑，為血性漿液性液體，有奇臭；后者多由于大腸桿菌感染，膿液粘稠，有臭味，有完整的膿腔，內(nèi)有分隔。
治療主要是局部治療加全身治療，包括：
1. 早期廣泛切開(kāi)引流，大量3%雙氧水、甲硝唑注射液沖洗，局部放置引流。
2. 積極抗休克，擴(kuò)充血容量：大量補(bǔ)充晶體液，膠體液，因?yàn)槟摱景Y較易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子滲入肺間質(zhì)就不易移出，所以，除了低蛋白血癥或者明顯貧血，不易使用血液或者成分輸血。輸入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超過(guò)1000ml/d，以免加重血管內(nèi)凝血。
3. 抗感染藥物的應(yīng)用：宜兩種針對(duì)病原菌的藥物聯(lián)合應(yīng)用，主要選擇第二代、第三代頭孢菌素聯(lián)合針對(duì)厭氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。
4. 應(yīng)用血管活性藥物：選擇多巴胺3～10ug/kg.min、間羥胺2～6ug/kg.min，或者二者聯(lián)合應(yīng)用，升高血壓。
5. 糾正酸堿平衡：一般選擇碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。
6. 維護(hù)心功能：保持冠脈血液灌流，使主動(dòng)脈舒張壓不低于60mmHg，前負(fù)荷過(guò)大選擇**或者硝酸甘油，后負(fù)荷過(guò)大選擇酚妥拉明。
7. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：能夠抑制膿毒癥和休克時(shí)體內(nèi)多種因子釋放，減輕細(xì)胞損害，需要注意出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。
肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌感染引起的感染，是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥，如不能及時(shí)診斷和妥善處理，可引起膿毒性休克，經(jīng)多例臨床觀察，早期切開(kāi)引流，即使患者已經(jīng)出現(xiàn)休克，也要積極手術(shù)，休克才能夠容易糾正，否則，因畏懼休克而拒絕手術(shù)，只能使休克進(jìn)一步加重。
圖片來(lái)源：123RF
肛周壞死性筋膜炎診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，以及實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床表現(xiàn)早期為肛周、會(huì)**、嚴(yán)重時(shí)大腿內(nèi)側(cè)皮膚廣泛紫紅色，腫脹，范圍彌散，邊界不清，持續(xù)性劇烈疼痛，病變迅速發(fā)展，病變皮膚轉(zhuǎn)為蒼白色，腫脹進(jìn)行性加重，持續(xù)性劇烈疼痛反而減輕，出現(xiàn)局部麻木，脹痛，有時(shí)局部可及捻發(fā)音?；颊咴缙诔霈F(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、厭食、精神萎靡等全身性中毒癥狀，若未及時(shí)切開(kāi)引流，毒素進(jìn)一步吸收入血，可出現(xiàn)膿毒性休克，出現(xiàn)低血壓，神態(tài)淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，發(fā)紺，四肢濕冷，尿量減少?；?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，核左移；B超在疾病的早期階段即可發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)存在充滿氣體的囊泡狀改變。肛周壞死性筋膜炎需要與肛周膿腫鑒別，前者出現(xiàn)皮下脂肪和筋膜水腫，呈蜂窩織炎狀，滲液混濁，發(fā)黑，為血性漿液性液體，有奇臭；后者多由于大腸桿菌感染，膿液粘稠，有臭味，有完整的膿腔，內(nèi)有分隔。
治療主要是局部治療加全身治療，包括：
1. 早期廣泛切開(kāi)引流，大量3%雙氧水、甲硝唑注射液沖洗，局部放置引流。
2. 積極抗休克，擴(kuò)充血容量：大量補(bǔ)充晶體液，膠體液，因?yàn)槟摱景Y較易引起肺血管通透性增高，一旦有蛋白分子滲入肺間質(zhì)就不易移出，所以，除了低蛋白血癥或者明顯貧血，不易使用血液或者成分輸血。輸入右旋糖酐（中分子和高分子）不宜超過(guò)1000ml/d，以免加重血管內(nèi)凝血。
3. 抗感染藥物的應(yīng)用：宜兩種針對(duì)病原菌的藥物聯(lián)合應(yīng)用，主要選擇第二代、第三代頭孢菌素聯(lián)合針對(duì)厭氧菌的甲硝唑、氯林可霉素。
4. 應(yīng)用血管活性藥物：選擇多巴胺3～10ug/kg.min、間羥胺2～6ug/kg.min，或者二者聯(lián)合應(yīng)用，升高血壓。
5. 糾正酸堿平衡：一般選擇碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。
6. 維護(hù)心功能：保持冠脈血液灌流，使主動(dòng)脈舒張壓不低于60mmHg，前負(fù)荷過(guò)大選擇**或者硝酸甘油，后負(fù)荷過(guò)大選擇酚妥拉明。
7. 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：能夠抑制膿毒癥和休克時(shí)體內(nèi)多種因子釋放，減輕細(xì)胞損害，需要注意出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。
肛周壞死性筋膜炎是由多種細(xì)菌感染引起的感染，是一種造成軟組織大范圍、快速壞死的急重病癥，如不能及時(shí)診斷和妥善處理，可引起膿毒性休克，經(jīng)多例臨床觀察，早期切開(kāi)引流，即使患者已經(jīng)出現(xiàn)休克，也要積極手術(shù)，休克才能夠容易糾正，否則，因畏懼休克而拒絕手術(shù)，只能使休克進(jìn)一步加重。
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