胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎1例診療分析
2020-02-25 10:23
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張素菊
責任編輯：點滴管
[導讀] 胎膜早破常是先兆臨產的表示，50%的孕婦在PROM后12小時內自行臨產，20%在12~24小時內臨產，25%在24~72小時內臨產，5%在72小時內仍不能臨產。
胎膜早破（PROM），是指胎膜在臨產前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破。足月單胎胎膜早破發(fā)生率為8％；單胎妊娠胎膜早破發(fā)生率為2%~4%，雙胎妊娠膜早破發(fā)生率為7%~20 %，未足月胎膜早破是早產的主要原因之一。
病例分享：
患者因孕足月，**流水樣液2天伴腰脹8小時余于2月4日9：20入院。
病史及診療經過：
平素月經規(guī)則，末次月經2019-05-09。停經1月余尿HCG檢測陽性明確早孕，孕6周開始有惡心嘔吐乏力等早孕反應，反應程度較輕。孕早期無感冒患病及服藥經過；孕早期即建卡進行規(guī)范檢查，全程檢查未發(fā)現(xiàn)有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，其他血液檢查及地貧篩查，產前篩查、血糖篩查等均無異常，胎兒系統(tǒng)排畸檢查未發(fā)現(xiàn)異常。孕期無水腫，胎兒生長發(fā)育狀態(tài)未見異常，近期胎動良好。
2天前自訴無誘因下出現(xiàn)少量**流液，水樣，淡黃色，無異味，當時未予處理，無尿失禁表現(xiàn)。2月4日凌晨1時左右出現(xiàn)腰脹，少量**流血，色暗紅，無陣發(fā)性宮縮腹痛感，自覺臨產而到我院就診后擬“孕1產0孕38+2周頭位臨產”收住院。
既往無高血壓病、糖尿病及心臟病及血液病史。否認有“肝炎”、“結核病”等傳染病史，無重大外傷史，無輸血史。否認藥物過敏史。預防接種史不詳。個人史無特殊。月經初潮13歲，月經周期28-30天，經期5-6天，已婚，孕0產0，愛人體健。家族無遺傳病史。
患者入院時查體無發(fā)熱，呼吸、脈搏、心律等均在正常范圍內。有規(guī)律宮縮，宮頸管消失，宮口開大1cm，枕右前位，可見宮口有淺綠色羊水流出，胎膜已破，骨盆檢測各徑線正常。胎心律正常，胎心監(jiān)護胎兒反應良好。
入院診斷：胎膜早破，孕38周+5天，第一產程潛伏期，枕右前位。
入院當天輔助檢查血常規(guī)：WBC19.98*109/L，NEUT%88.2%，NEUT17.6*109/L，HGB126g/L，hsCRP>5mg/L。其他肝腎功能，凝血功能，傳染病八項，電解質，血脂等正常。B超未胎兒雙頂徑9.0cm，頭圍32.1cm，胎心133次/分，腹圍33.cm，肱骨6.5cm，股骨7.5cm，羊水指數(shù)10.6cm，透聲欠佳。胎盤正常，厚3.5cm，成熟度II級。CDFI：臍動脈S/D=2.83。提示宮內妊娠，胎兒存活，單胎，晚孕，頭位。心電圖正常。
入院后因胎膜早破時間長，且外周血白細胞較高，考慮存在感染予以抗菌素抗感染治療。于2月4日19：00宮口開全，會陰側切助產于20：25分**分娩一活嬰，出生情況良好。胎盤胎盤眼觀無異常，羊水III度糞染。
產后給予頭孢呋辛鈉+奧硝唑治療感染。2月6日血常規(guī)復查：WBC16.75*109/L，NEUT%73.9%，NEUT12.37*109/L，hsCRP>5mg/L（參考值0-3），CRP35.6mg/L（參考值0-10）。產后胎盤病理檢查示：成熟胎盤伴輕度絨毛膜羊膜炎。
產后住院觀察期間會陰切口愈合好，無發(fā)熱，子宮恢復良好。于2月7日出院。
出院診斷：24小時后進入產程的胎膜早破、妊娠合并絨毛膜羊膜炎、孕38周+5天孕1產1頭位順產、單胎活產。
診療分析：
1、診斷方面：
本例患者為孕足月的孕婦，入院前2天即有**持續(xù)流淡黃色水樣液，無明顯宮縮腹痛。入院后經陰窺檢查可見宮口有淺綠色羊水流出，癥狀體征均符合胎膜早破的診斷條件，確診為胎膜早破。
在胎膜早破的診斷方面，一般根據(jù)孕婦主訴在無有效宮縮或者無宮縮的情況下突然出現(xiàn)與排尿無關的**流液表現(xiàn)，以及入院后陰窺檢查看見混有胎脂的羊水自宮頸口流出即可做出診斷。部分情況下需要結合**液的pH值檢測、**液的涂片、生化指標以及B超檢查觀察羊水量等輔助檢查來進行診斷。（圖一）
孕婦上午入院后確診胎膜早破，結合主訴情況，考慮胎膜早破超過24小時，血常規(guī)白細胞計數(shù)高，且超敏C反應蛋白增高，考慮存在感染，即給予抗菌素頭孢呋辛鈉進行感染治療。因入院后即出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮頸管消失，宮口擴張，且檢查未發(fā)現(xiàn)**分娩絕對禁忌癥，孕婦及家屬亦在知情后選擇**分娩，故予**試產，于入院當晚8點多會陰側切下順產一活嬰，新生兒出生時反應良好，無異常表現(xiàn)。產時見羊水III度混濁，胎盤胎膜眼觀未見明顯異常。產后予頭孢呋辛鈉+奧硝唑進行治療。產后恢復好，住院期間無發(fā)熱。胎盤胎膜病理檢查證實有羊膜炎。
本例患者為孕足月的胎膜早破，對于孕足月的胎膜早破的處理，要根具有無胎位、胎盤，胎兒及母體合并癥等情況，根據(jù)破膜的時間，入院時是否進入產程等決定分娩方式。破膜時間越長，發(fā)生宮內感染的風險越大。國內有研究表示破膜后24小時后仍不臨產會顯著增加新生兒感染及剖宮產率。如果足月胎膜早破后未能盡早臨產，指南建議在無明確剖宮產指征下，宜在破膜后的2~12小時內對于宮頸條件成熟者，積極采取縮宮素靜脈滴注的引產方法，對于宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及**分娩禁忌者，應用前列腺素制劑促進宮頸成熟，并注意使用抗菌素預防感染。如果有良好的規(guī)律宮縮引產至少12~18小時后，產程仍滯留在潛伏期階段，需考慮引產失敗而轉行剖宮產分娩。縮短破膜至分娩的時間，可以降低發(fā)生產褥期感染的風險，并且不增加宮產率和其他不良妊娠結局的發(fā)生率。
3、胎膜早破的并發(fā)癥：足月的胎膜早破的主要并發(fā)癥是宮內感染，破膜時間越長，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率就越大，本病例產后通過胎盤病理檢查確診為絨毛膜羊膜炎。孕婦入院后即予頭孢菌素治療，產后使用頭孢菌素+替硝唑進行治療，對感染治療有效，入院前、住院期間并均無發(fā)熱表現(xiàn)，預后很好。
破膜時間越長，發(fā)生絨毛膜羊膜炎的風險越大，**檢查可造成**內細菌的上行感染，因此在產前應盡量減少不必要的**檢查。需要嚴密監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏、查血常規(guī)、監(jiān)測胎心變化，評估胎兒反應、觀察羊水性狀、有無子宮壓痛等，以早發(fā)現(xiàn)感染的發(fā)生，及時處理。
臨床絨毛膜羊膜炎在孕婦體溫升高（≥37.8℃），并同時伴有下述2個或者2個以上的癥狀或體征時即可以診斷：
*脈搏≥100次/min
*胎心律≥160次/min
*宮底有壓痛
***分泌物異味
*外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L或者核左移
以上臨床表現(xiàn)或者指標僅存在單項的異常是不能進行臨床診斷的。
對于以上單項指標的異常，需要進行相應的鑒別診斷：
白細胞計數(shù)增高：可見于糖皮質激素的應用。
孕婦脈搏增快或者胎心律增快：會受某些藥物或者其他情況的影響，如β受體**以及宮縮痛的**，可以導致孕婦脈搏及胎心律增快。
發(fā)熱：使用硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發(fā)熱等。
本病例入院時及住院期間均無發(fā)熱，入院時即出現(xiàn)規(guī)律宮縮，因此宮底壓痛無法判斷是宮縮所致還是感染所致，未提及**分泌物異味，僅有WBC19.98*109/L，NEUT%88.2%，NEUT17.6*109/L，HGB126g/L，hsCRP>5mg/L，未完全符合臨床診斷羊膜炎標準，故入院當時未診斷此并發(fā)癥，但仍考慮存在感染可能，并給予抗菌素治療，以降低不良母兒結局發(fā)生率。如果胎膜早破后臨床診斷絨毛膜羊膜炎者，應盡快終止妊娠，不能短時間內**分娩的，應選擇剖宮產。
胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，本病例則是在胎盤胎膜的病理檢查后得到確診為絨毛膜羊膜炎。因未做新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)，不能確定是否感染源為B族溶血性鏈球菌。
4、胎膜早破是導致發(fā)生B族溶血性鏈球菌上行性感染的高危因素，本病例為足月破膜，雖然在孕前未有提及做過此菌的篩查，入院后亦未進行培養(yǎng)檢查，但是破膜時間≥18h，也需要進行抗菌素治療。
病例分享：
患者因孕足月，**流水樣液2天伴腰脹8小時余于2月4日9：20入院。
病史及診療經過：
平素月經規(guī)則，末次月經2019-05-09。停經1月余尿HCG檢測陽性明確早孕，孕6周開始有惡心嘔吐乏力等早孕反應，反應程度較輕。孕早期無感冒患病及服藥經過；孕早期即建卡進行規(guī)范檢查，全程檢查未發(fā)現(xiàn)有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，其他血液檢查及地貧篩查，產前篩查、血糖篩查等均無異常，胎兒系統(tǒng)排畸檢查未發(fā)現(xiàn)異常。孕期無水腫，胎兒生長發(fā)育狀態(tài)未見異常，近期胎動良好。
2天前自訴無誘因下出現(xiàn)少量**流液，水樣，淡黃色，無異味，當時未予處理，無尿失禁表現(xiàn)。2月4日凌晨1時左右出現(xiàn)腰脹，少量**流血，色暗紅，無陣發(fā)性宮縮腹痛感，自覺臨產而到我院就診后擬“孕1產0孕38+2周頭位臨產”收住院。
既往無高血壓病、糖尿病及心臟病及血液病史。否認有“肝炎”、“結核病”等傳染病史，無重大外傷史，無輸血史。否認藥物過敏史。預防接種史不詳。個人史無特殊。月經初潮13歲，月經周期28-30天，經期5-6天，已婚，孕0產0，愛人體健。家族無遺傳病史。
患者入院時查體無發(fā)熱，呼吸、脈搏、心律等均在正常范圍內。有規(guī)律宮縮，宮頸管消失，宮口開大1cm，枕右前位，可見宮口有淺綠色羊水流出，胎膜已破，骨盆檢測各徑線正常。胎心律正常，胎心監(jiān)護胎兒反應良好。
入院診斷：胎膜早破，孕38周+5天，第一產程潛伏期，枕右前位。
入院當天輔助檢查血常規(guī)：WBC19.98*109/L，NEUT%88.2%，NEUT17.6*109/L，HGB126g/L，hsCRP>5mg/L。其他肝腎功能，凝血功能，傳染病八項，電解質，血脂等正常。B超未胎兒雙頂徑9.0cm，頭圍32.1cm，胎心133次/分，腹圍33.cm，肱骨6.5cm，股骨7.5cm，羊水指數(shù)10.6cm，透聲欠佳。胎盤正常，厚3.5cm，成熟度II級。CDFI：臍動脈S/D=2.83。提示宮內妊娠，胎兒存活，單胎，晚孕，頭位。心電圖正常。
入院后因胎膜早破時間長，且外周血白細胞較高，考慮存在感染予以抗菌素抗感染治療。于2月4日19：00宮口開全，會陰側切助產于20：25分**分娩一活嬰，出生情況良好。胎盤胎盤眼觀無異常，羊水III度糞染。
產后給予頭孢呋辛鈉+奧硝唑治療感染。2月6日血常規(guī)復查：WBC16.75*109/L，NEUT%73.9%，NEUT12.37*109/L，hsCRP>5mg/L（參考值0-3），CRP35.6mg/L（參考值0-10）。產后胎盤病理檢查示：成熟胎盤伴輕度絨毛膜羊膜炎。
產后住院觀察期間會陰切口愈合好，無發(fā)熱，子宮恢復良好。于2月7日出院。
出院診斷：24小時后進入產程的胎膜早破、妊娠合并絨毛膜羊膜炎、孕38周+5天孕1產1頭位順產、單胎活產。
診療分析：
1、診斷方面：
本例患者為孕足月的孕婦，入院前2天即有**持續(xù)流淡黃色水樣液，無明顯宮縮腹痛。入院后經陰窺檢查可見宮口有淺綠色羊水流出，癥狀體征均符合胎膜早破的診斷條件，確診為胎膜早破。
在胎膜早破的診斷方面，一般根據(jù)孕婦主訴在無有效宮縮或者無宮縮的情況下突然出現(xiàn)與排尿無關的**流液表現(xiàn)，以及入院后陰窺檢查看見混有胎脂的羊水自宮頸口流出即可做出診斷。部分情況下需要結合**液的pH值檢測、**液的涂片、生化指標以及B超檢查觀察羊水量等輔助檢查來進行診斷。（圖一）
孕婦上午入院后確診胎膜早破，結合主訴情況，考慮胎膜早破超過24小時，血常規(guī)白細胞計數(shù)高，且超敏C反應蛋白增高，考慮存在感染，即給予抗菌素頭孢呋辛鈉進行感染治療。因入院后即出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮頸管消失，宮口擴張，且檢查未發(fā)現(xiàn)**分娩絕對禁忌癥，孕婦及家屬亦在知情后選擇**分娩，故予**試產，于入院當晚8點多會陰側切下順產一活嬰，新生兒出生時反應良好，無異常表現(xiàn)。產時見羊水III度混濁，胎盤胎膜眼觀未見明顯異常。產后予頭孢呋辛鈉+奧硝唑進行治療。產后恢復好，住院期間無發(fā)熱。胎盤胎膜病理檢查證實有羊膜炎。
本例患者為孕足月的胎膜早破，對于孕足月的胎膜早破的處理，要根具有無胎位、胎盤，胎兒及母體合并癥等情況，根據(jù)破膜的時間，入院時是否進入產程等決定分娩方式。破膜時間越長，發(fā)生宮內感染的風險越大。國內有研究表示破膜后24小時后仍不臨產會顯著增加新生兒感染及剖宮產率。如果足月胎膜早破后未能盡早臨產，指南建議在無明確剖宮產指征下，宜在破膜后的2~12小時內對于宮頸條件成熟者，積極采取縮宮素靜脈滴注的引產方法，對于宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及**分娩禁忌者，應用前列腺素制劑促進宮頸成熟，并注意使用抗菌素預防感染。如果有良好的規(guī)律宮縮引產至少12~18小時后，產程仍滯留在潛伏期階段，需考慮引產失敗而轉行剖宮產分娩。縮短破膜至分娩的時間，可以降低發(fā)生產褥期感染的風險，并且不增加宮產率和其他不良妊娠結局的發(fā)生率。
3、胎膜早破的并發(fā)癥：足月的胎膜早破的主要并發(fā)癥是宮內感染，破膜時間越長，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率就越大，本病例產后通過胎盤病理檢查確診為絨毛膜羊膜炎。孕婦入院后即予頭孢菌素治療，產后使用頭孢菌素+替硝唑進行治療，對感染治療有效，入院前、住院期間并均無發(fā)熱表現(xiàn)，預后很好。
破膜時間越長，發(fā)生絨毛膜羊膜炎的風險越大，**檢查可造成**內細菌的上行感染，因此在產前應盡量減少不必要的**檢查。需要嚴密監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏、查血常規(guī)、監(jiān)測胎心變化，評估胎兒反應、觀察羊水性狀、有無子宮壓痛等，以早發(fā)現(xiàn)感染的發(fā)生，及時處理。
臨床絨毛膜羊膜炎在孕婦體溫升高（≥37.8℃），并同時伴有下述2個或者2個以上的癥狀或體征時即可以診斷：
*脈搏≥100次/min
*胎心律≥160次/min
*宮底有壓痛
***分泌物異味
*外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L或者核左移
以上臨床表現(xiàn)或者指標僅存在單項的異常是不能進行臨床診斷的。
對于以上單項指標的異常，需要進行相應的鑒別診斷：
白細胞計數(shù)增高：可見于糖皮質激素的應用。
孕婦脈搏增快或者胎心律增快：會受某些藥物或者其他情況的影響，如β受體**以及宮縮痛的**，可以導致孕婦脈搏及胎心律增快。
發(fā)熱：使用硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發(fā)熱等。
本病例入院時及住院期間均無發(fā)熱，入院時即出現(xiàn)規(guī)律宮縮，因此宮底壓痛無法判斷是宮縮所致還是感染所致，未提及**分泌物異味，僅有WBC19.98*109/L，NEUT%88.2%，NEUT17.6*109/L，HGB126g/L，hsCRP>5mg/L，未完全符合臨床診斷羊膜炎標準，故入院當時未診斷此并發(fā)癥，但仍考慮存在感染可能，并給予抗菌素治療，以降低不良母兒結局發(fā)生率。如果胎膜早破后臨床診斷絨毛膜羊膜炎者，應盡快終止妊娠，不能短時間內**分娩的，應選擇剖宮產。
胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，本病例則是在胎盤胎膜的病理檢查后得到確診為絨毛膜羊膜炎。因未做新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)，不能確定是否感染源為B族溶血性鏈球菌。
4、胎膜早破是導致發(fā)生B族溶血性鏈球菌上行性感染的高危因素，本病例為足月破膜，雖然在孕前未有提及做過此菌的篩查，入院后亦未進行培養(yǎng)檢查，但是破膜時間≥18h，也需要進行抗菌素治療。
5、胎膜早破發(fā)生的原因：有母體因素及子宮及胎盤因素（見圖二）
總結：
一般足月的情況下，胎膜早破常是先兆臨產的表示，50%的孕婦在PROM后12小時內自行臨產，20%在12~24小時內臨產，25%在24~72小時內臨產，5%在72小時內仍不能臨產。
發(fā)生胎膜早破后要注意是否存在發(fā)生宮內感染的高危因素，有則盡早使用抗菌素進行預防感染或者感染治療，并注意進行相關的輔助檢查進行診斷。入院后根具有無胎兒異常、胎盤異常、胎位異常、母體并發(fā)癥等結合破膜時間決定分娩方式，如無條件短時間內自然分娩者，則根據(jù)情況進行藥物引產或者剖宮產術進行分娩。孕婦入院后注意觀察生命征的變化，監(jiān)測胎兒反映情況，以監(jiān)測是否有可能發(fā)生羊膜炎，產后亦應使用適宜的抗菌素進行感染的預防以及治療。對于新生兒，有絨毛膜羊膜炎的情況下，出生即為高危兒，需要注意新生兒的生命征變化，哺乳情況等，有條件的情況下可以送新生兒科觀察診治。
參考文獻：胎膜早破及處理指南(2015年)
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